護(hù)理學(xué)是一門(mén)以實(shí)踐為基礎(chǔ)的綜合性應(yīng)用學(xué)科，其中臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理課程中必不可少的組成部分[1]。臨床實(shí)習(xí)可以使護(hù)生將認(rèn)知、情感和操作技能與實(shí)踐相結(jié)合，并能幫助護(hù)生形成專(zhuān)業(yè)思維方式以及角色認(rèn)同[2]，因此臨床實(shí)習(xí)也成為國(guó)內(nèi)外眾多護(hù)理教育者所關(guān)注的問(wèn)題。臨床實(shí)習(xí)效果受眾多因素影響，主要可分為臨床學(xué)習(xí)環(huán)境和個(gè)人特質(zhì)，其中臨床學(xué)習(xí)環(huán)境是臨床環(huán)境中影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果的所有因素構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)，是學(xué)生獲得護(hù)理技能、職業(yè)角色的場(chǎng)所[3-4]。筆者調(diào)查護(hù)生對(duì)于臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的認(rèn)知情況以及實(shí)習(xí)效果，探討兩者之間的關(guān)系，為臨床護(hù)理教學(xué)提供依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

方便取樣，選取北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理本科及專(zhuān)科臨床實(shí)習(xí)護(hù)生為研究對(duì)象，其中本科護(hù)生40名（27.2%），專(zhuān)科護(hù)生107名（72.8%）。發(fā)放問(wèn)卷190份，收回148份，應(yīng)答率為77.9%，剔除1份無(wú)效問(wèn)卷，有效問(wèn)卷147份。

1.2研究工具

1.2.1護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境的測(cè)量

采用朱聞溪等在ChanDSK編制的原始量表的基礎(chǔ)上改編的中文版《護(hù)理臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)量表》[5]作為測(cè)量工具。該量表共42個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分制，分為6個(gè)維度：人際關(guān)系、工作氛圍及團(tuán)隊(duì)文化、實(shí)習(xí)任務(wù)的定位、護(hù)生的參與性、創(chuàng)新性及個(gè)性化。原始量表及改編后的量表在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用中均報(bào)道了良好的信效度。在本研究中，該量表的Cronbach’a系數(shù)為0.97。

1.2.2護(hù)生實(shí)習(xí)效果的測(cè)量

采用鄧仁麗等在ElizabethH編制的原始量表的基礎(chǔ)上改編的中文版《護(hù)理本科生臨床實(shí)習(xí)行為評(píng)價(jià)表》[6]作為測(cè)量工具。該量表共28個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分制。量表分為3個(gè)一級(jí)維度（認(rèn)知、情感、運(yùn)動(dòng)技能）和7個(gè)二級(jí)維度。其中認(rèn)知維度分為理論知識(shí)的應(yīng)用和護(hù)理程序的應(yīng)用，情感維度分為專(zhuān)業(yè)角色和角色發(fā)展、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)行為以及明確患者的權(quán)利與義務(wù)，運(yùn)動(dòng)技能維度分為臨床技能與溝通交流。原始量表及改編后的量表在國(guó)內(nèi)外運(yùn)用中均報(bào)道較好的信效度。在本研究中，該量表的Cronbach’a系數(shù)為0.94。

1.3資料的收集

量表設(shè)有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，采用無(wú)記名填寫(xiě)方式調(diào)查。研究者親自發(fā)放問(wèn)卷，學(xué)生知情同意并獨(dú)立填寫(xiě)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.5進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)以及相關(guān)分析。Epidata錄入數(shù)據(jù)，

2結(jié)果

2.1本、專(zhuān)科護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境與實(shí)習(xí)效果比較

護(hù)生的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評(píng)為（3.07±0.68），臨床實(shí)習(xí)效果總評(píng)為（3.61±0.53）。本、專(zhuān)科護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境與實(shí)習(xí)效果得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境評(píng)價(jià)

臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評(píng)為（3.07±0.68）。臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中，除個(gè)性化維度外，其余5個(gè)維度得分均大于3分。居于前2位的維度分別為參與性與工作氛圍，得分最低維度為個(gè)性化，見(jiàn)表2。

2.3護(hù)生臨床實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)

護(hù)生臨床實(shí)習(xí)效果總評(píng)為（3.61±0.53）。其中，1級(jí)維度中得分最低為認(rèn)知維度，最高為情感維度。2級(jí)維度中理論知識(shí)和護(hù)理程序得分最低，最高為權(quán)利義務(wù)維度，見(jiàn)表3。

2.4臨床學(xué)習(xí)環(huán)境與臨床實(shí)習(xí)效果相關(guān)性分析

護(hù)生臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評(píng)與臨床實(shí)習(xí)效果總評(píng)呈正相關(guān)（r=0.211，P=0.01）。其中，臨床實(shí)習(xí)效果1級(jí)維度的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)技能與臨床學(xué)習(xí)環(huán)境呈正相關(guān)，2級(jí)維度的理論知識(shí)、護(hù)理程序、學(xué)習(xí)行為以及溝通交流與臨床學(xué)習(xí)環(huán)境呈正相關(guān)，見(jiàn)表4。臨床實(shí)習(xí)效果總評(píng)與臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中的工作氛圍、實(shí)習(xí)任務(wù)、參與性以及創(chuàng)新性維度呈正相關(guān)，見(jiàn)表5。

3討論

3.1臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總體較滿(mǎn)意，但應(yīng)加強(qiáng)個(gè)性化管理

筆者研究顯示，臨床學(xué)習(xí)環(huán)境總評(píng)較好，被調(diào)查護(hù)生對(duì)目前的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境比較滿(mǎn)意（3.07±0.68）。其中，參與性與工作氛圍維度滿(mǎn)意度最高，個(gè)性化維度評(píng)價(jià)偏低。個(gè)性化指護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)中能夠依據(jù)自身能力以及愛(ài)好不同得到不同的教學(xué)管理，并在允許范圍內(nèi)自主選擇個(gè)人的工作方式[7]。個(gè)性化是臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中非常重要的維度，是護(hù)生獲得對(duì)臨床學(xué)習(xí)環(huán)境滿(mǎn)意的重要條件[8]。個(gè)性化的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境有利于護(hù)生發(fā)現(xiàn)自身愛(ài)好的護(hù)理領(lǐng)域，并在其中得到發(fā)展。筆者研究顯示臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中個(gè)性化維度評(píng)分較低，這點(diǎn)與以往研究一致[9]，可能是由于目前醫(yī)院中實(shí)習(xí)護(hù)生人數(shù)眾多，層次不齊，同時(shí)存在中專(zhuān)、大專(zhuān)以及本科3類(lèi)護(hù)生，醫(yī)院為方便管理往往對(duì)3類(lèi)護(hù)生采取統(tǒng)一管理模式，而忽略了護(hù)生個(gè)性化的要求[10]。再者，受傳統(tǒng)功能制模式的影響，臨床許多護(hù)理工作人員的認(rèn)知還停留在完成任務(wù)上，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到每個(gè)學(xué)生的獨(dú)立性及個(gè)體差異；加之臨床患者數(shù)量多，護(hù)理工作量繁重[11]，使得他們沒(méi)時(shí)間了解學(xué)生，給予學(xué)生有針對(duì)性的指導(dǎo)，也可能是導(dǎo)致個(gè)性化維度評(píng)分較低的原因。鑒于這種情況，建議醫(yī)院對(duì)不同層次護(hù)生采取分層管理，由帶教老師引導(dǎo)護(hù)生發(fā)現(xiàn)自己喜愛(ài)的護(hù)理領(lǐng)域，并鼓勵(lì)其向這方面發(fā)展，條件允許的情況下，允許采取個(gè)體性的工作方式。

3.2臨床實(shí)習(xí)效果總體較好，但應(yīng)加強(qiáng)理論知識(shí)、護(hù)理程序方面的教學(xué)

護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)效果總體較好（3.61±0.53），提示通過(guò)臨床實(shí)踐，護(hù)生的實(shí)習(xí)效果基本能達(dá)到合格要求。護(hù)生的認(rèn)知維度評(píng)價(jià)較低（3.37±0.64），提示目前臨床實(shí)習(xí)中理論知識(shí)教學(xué)和護(hù)理程序應(yīng)用存在不足，這點(diǎn)與以往的研究結(jié)果一致[6]。理論知識(shí)對(duì)護(hù)理人員提高護(hù)理技能、及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并有針對(duì)性地護(hù)理患者都是必不可缺的；而護(hù)理程序是護(hù)士護(hù)理患者時(shí)所采用的一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的方法，是為患者提供高質(zhì)量的整體護(hù)理的根本保證[12]。認(rèn)知維度低評(píng)的原因可能與臨床帶教老師的資質(zhì)和態(tài)度有關(guān)，也和學(xué)生學(xué)習(xí)方法的不適應(yīng)有關(guān)。我國(guó)目前臨床帶教老師的職稱(chēng)及資歷不夠，對(duì)于護(hù)理程序掌握以及應(yīng)用程度偏低，均影響帶教質(zhì)量[13-14]。楊敏，王愛(ài)群等的研究表明[13]臨床帶教老師中以護(hù)士、護(hù)師占絕多數(shù)（89.85%），主管護(hù)師及以上職稱(chēng)的人員僅10.15%，而以前負(fù)責(zé)中專(zhuān)帶教及帶教經(jīng)驗(yàn)幾乎為零者占49.38%；另外，部分帶教老師認(rèn)為護(hù)生臨床實(shí)習(xí)更重要的任務(wù)是掌握臨床技能，而沒(méi)有將理論知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)教學(xué)[15]。再者，學(xué)生進(jìn)入臨床前多習(xí)慣于被動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)，進(jìn)入臨床后，受以往學(xué)習(xí)方式影響，難以發(fā)揮學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，缺乏主動(dòng)尋求解決問(wèn)題方法的意識(shí)，不具備將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為解決問(wèn)題的能力。針對(duì)臨床實(shí)習(xí)中的上述缺陷，筆者建議醫(yī)院管理者注意培養(yǎng)高職稱(chēng)及資歷的護(hù)師作為臨床帶教老師，并注意改變帶教老師只重實(shí)踐而輕理論以及功能制護(hù)理的舊觀念；同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)，改變學(xué)習(xí)方法適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)。