作者：林益強 單位：上海市黃浦區精神衛生中心

精神衛生作為我國醫藥衛生改革的一項重要內容,已在《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》中明確提出。問題是我們需要思考,從什么角度、實施何種策略、采用那些方法,去加強和完善精神衛生服務體系建設,以達到“促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務”目標。

1思考一———公共衛生是精神衛生工作的基本屬性

公共衛生是指通過有組織的社會努力改善環境衛生、控制地區性疾病、教育人們個人衛生知識、組織醫護力量對疾病做出早期診斷和預防治療,并建立一套社會體制,保障社會中的每一個成員都能夠享有能夠維持身體健康的生活水準。[1]公共衛生的基本特征是綜合性、社會性、公共性(公益性),精神衛生具有公共衛生的基本特征,精神衛生問題已成為重大的公共衛生問題。

1.1精神衛生涉及面廣,是人群健康的一個重要方面精神衛生和心理衛生或心理健康都源自同一英文名詞“mentalhealth”,它是人的健康必不可少的重要部分,世界衛生組織《組織法》對健康定義為:“健康不僅為疾病或羸弱之消除,而系體格、精神與社會之完全健康狀態”。精神衛生是此定義不可或缺的部分,明確指出了精神衛生的基本性質。人類生活的本質就在于人有精神生活,對精神健康的關注是對人的根本關注。每一個人在一生中都會遇到各種精神衛生問題。從兒童、青少年的語言發育、交往能力和情緒行為控制,學習問題、性心理發展,及青年的工作壓力、就業、家庭、婚姻;到中老年的退休、空巢、軀體疾病等,都可能發生心理變化和出現心理健康問題。并且,隨著我國社會、經濟快速發展,城市化、人口老齡化步伐加快,人們從計劃經濟時代轉向市場經濟社會,從傳統生活方式向現代生活方式轉變,競爭、快節奏,由此帶來心理壓力和心理沖擊;以及城市新移民和農民工的環境適應問題,災害、事故等突發性事件,新型毒品、酒精及網絡成癮等等,均可直接或間接地影響人群的心理健康狀況,反映出心理健康問題涉及面之廣。

1.2精神疾病患病率高,對生命健康負擔大

近年來,我國一些地區精神疾病流行病學調查結果表明,15歲及以上成人精神疾病患病率達15%左右,兒童、青少年心理行為問題檢出率在12%~14%;2009年上海市,對2萬余名社區人群所開展的“上海市居民心身健康流行病學抽樣調查”的初步統計結果亦顯示,社區人群中心理異常者達15.7%。另外,精神疾病具有慢性化、致殘率高的特點,在上海某中心城區的3878名重性精神病人中,經評定為精神殘疾者高達1961人(占50.57%),據WHO報告精神疾病占全球疾病負擔的11%,而我國神經精神疾病則占疾病總負擔的20%,位居各類疾病負擔的排名首位[2]。

1.3精神疾病社會影響大,具有社會負外部性特征

精神疾病(或稱精神障礙)既可表現人格缺陷或神經癥,如驚恐、焦慮、抑郁、強迫、軀體形式障礙等,也可在認知、情感、意志和行為等精神活動上出現不同程度障礙,典型者出現幻覺、幻想等,社會生活、個人生活能力受到損害。有少部分患者出現暴力沖動,乃至于肇事、肇禍,據報告統計2008年度上海地區的肇事肇禍發生率為0.5‰,患者和家庭除了長期的經濟負擔加重、因病致貧外,還會產生病恥感(stigma),擔心遭到歧視、排斥;而公眾對精神疾病患者的擔心和恐慌則是一個全球性的普遍現象,盡管發生肇事、肇禍的事件不多,但有時其所造成的后果則是極為嚴重的,如上海某區發生的精神病患者劫持車輛撞人,某地區精神病患者闖入幼兒園傷害兒童等事件,所具有的負外部性是顯而易見的,如不加有效控制對社會、政治、經濟安全具有潛在的危害性。

2思考二———臨床與公共衛生的融合是精神衛生服務的基本要素

由于精神疾病的獨特性,所提供的精神衛生服務內涵與組織方式對其有效性有重要意義,如將臨床精神醫學專科對病人診療的要求與公共衛生對人群慢性病防治的要求相結合,對個體病人、精神障礙患者群體、高危人群及全社區人群提供系列和系統的健康管理,其經濟有效則使全社會受益。

2.1社區人群的精神健康干預不僅需要公共衛生的技術,也需要臨床手段

由于絕大多數精神疾病都是內因(易感素質)和外因(應激)、環境和遺傳共同作用下起病的復雜疾病,至今未有明確的病因。通常在社區精神健康干預時,一是以社區心理健康教育,提供心理咨詢等心理健康促進為主的一般人群的普遍性干預;二是以增強精神疾病的保護因素,減少危險因素等針對危險人群的選擇性干預;三是針對發病前期人群,用特異性的藥物和心理治療對前驅期患者進行預防的指向性干預,以減少早期癥狀發展為完全的精神病,或者縮短精神病未治時間,降低精神分裂癥患者的殘疾率,改善預后。如何來提高精神疾病的預防性干預效果,從循證醫學角度看,美國國立衛生研究所馬里蘭州分部主任Lnsel博士認為:需要考慮從對廣泛人群的全面預防到一種“搶占”(preemptive)方式轉換的時候了。搶占式的干預目標是那些有著精神疾病高風險的人群以及那些具有亞診斷體征或癥狀的人群;近期而言,預防復發對公共衛生顯得尤為重要。[3]這些前沿研究的結果或觀點提示我們:在公共衛生的精神衛生服務領域針對不同人群與對象所需提供的服務也不盡相同,不僅需要公共衛生的技術手段,也需要臨床方法。

2.2精神疾病的治療與康復需要臨床與社會的結合

精神疾病如患病率最高的精神分裂癥,其臨床癥狀多變且有明顯的復發傾向,對精神分裂癥的治療不僅是控制癥狀,而且要讓患者保持穩定和良好的精神狀態,使患者有可能回歸社會并提高生活質量。因此,其治療過程應是長期和完整的,需要有藥物治療、心理和社會康復相結合的綜合措施才能達到上述目的;控制這類精神障礙,既要強調生物學防治手段,如藥物維持治療的不可替代的決定作用,又不能忽視心理社會干預方法,如:個案管理、認知行為治療、集體社會心理教育、社會技能訓練等的不可或缺的協同作用。故所提供的服務,除了需要精神專科服務外,還需要提供社區精神衛生服務,所以無論在機構組織上,還是在人力資源配置與教育培訓上都需要關注與公共衛生融合。

2.3預防精神疾病患者肇事肇禍,需要社區管理網絡和醫療技術支撐

精神疾病患者的未治率和復發率居高不下,一直是我國精神衛生工作所面臨的一個嚴重問題。[2]有學者曾對某年度上海地區1068例精神疾病患者肇事肇禍狀況的研究分析,發現肇事肇禍的精神疾病患者中主要病種是精神分裂癥(占73.03%),精神疾病患者的肇事肇禍相關因素有多種,其中與病種、病程、治療效果、監護措施都有很大關系。預防和控制精神疾病患者肇事肇禍,首要是降低精神疾病的未治率和復發率,尤其是重性精神疾病;從國內外的一些經驗表明:在政府財政支持與基本醫療保障的基礎上,有效的社區管理網絡和有力的醫療技術支撐,(即公共衛生的社區服務網絡和社區臨床醫療技術服務的結合),是預防精神疾病患者肇事肇禍的有效手段。