作者：秦立建 蔣中 單位：安徽財經大學 北京農業(yè)部農村經濟研究中心

一、引言

在遭受2003年突如其來的SARS侵襲之后，脆弱的農村衛(wèi)生體系引起了中央和地方各級政府的強烈關注，加強農村衛(wèi)生保障體系的公共財政投入成為各界的共識。針對農業(yè)戶籍人口的新型農村合作醫(yī)療，在政府的全力支持下迅速推廣，參合人數已達8.36億人（截至2010年底）。2010年，全國新型農村合作醫(yī)療的總籌資達1308.33億元，其中公共財政籌資1079.38億元，占總籌資的82.51%（新型農村合作醫(yī)療部際聯席會議辦公室，2011）。2009年，新“醫(yī)改”方案提出建立政府主導的多元衛(wèi)生投入機制，強化政府的衛(wèi)生籌資功能，新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農村衛(wèi)生、城市社會衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。然而，各地建設中的農村衛(wèi)生體系基本架構和運行目標是什么樣的？有沒有一個現實的參照版本？所有文獻均沒有回答。課題組在對5個調查縣（市）開展調研的基礎上（分別為江蘇常熟、福建晉江、安徽肥西和肥東、河北鹿泉），提出：農村衛(wèi)生體系的基本架構是“在公共財政支持下，由新型農村合作醫(yī)療制度、農村醫(yī)療服務供給制度、基本藥物制度以及農村公共衛(wèi)生制度組成四位一體的農村健康保障制度”；農村衛(wèi)生體系的運行目標是“建立保健預防為主、疾病治療為輔的農村居民全程健康服務”。建立完善的農村衛(wèi)生體系基本架構并達到運行目標，需要兩個基礎：一是公共財政投入到位，新型農村合作醫(yī)療的籌資水平、公共財政對醫(yī)療機構硬件設施的投入、對農村醫(yī)技人員的支持力度、對公共衛(wèi)生的投入和藥品零差價的支持力度等，是實現農村衛(wèi)生一體化的投資基礎；二是信息管理系統(tǒng)功能強大，可以把新型農村合作醫(yī)療等四個制度的管理放到同一信息系統(tǒng)中進行處理。本文將這兩個基礎作為評價農村衛(wèi)生體系建設進展程度的口徑。江蘇省常熟市（縣級市）具有中國本土化特色的農村衛(wèi)生改革經驗。本文以江蘇省常熟市的農村衛(wèi)生體系建設作為參照模式，將其他地區(qū)與之對照，尋找構建我國農村衛(wèi)生體系的工作方向。

二、調研縣（市）的經濟社會發(fā)展狀況

5個調研縣（市）都是經濟強縣（見表1）。江蘇常熟和福建晉江是全國百強縣，均位于前十名之列。安徽肥西位于全國百強縣第94位、安徽省十強縣之首；安徽肥東和河北鹿泉雖然沒有進入全國百強縣，但分別是安徽省和河北省的經濟十強縣。鹿泉市的經濟實力于2006年之前位于河北省之首，近幾年由于經濟結構調整，經濟排名有所靠后，但仍位于河北省十強縣之列。本次調研的5個縣（市）雖然經濟實力均位于各省前十強，但各縣（市）經濟發(fā)展方式有較大的差異。本文將主要關注各地農村醫(yī)療保障制度的差異。

三、新型農村合作醫(yī)療的制度架構

常熟市的新型農村合作醫(yī)療采取衛(wèi)生部門直接管理的方式。常熟市成立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心，為行政管理類全民事業(yè)單位，核定人員編制10名，經費由市財政全額撥款。另外4個調研縣（市）都成立了新型農村合作醫(yī)療管理機構，編制為10人左右。肥西、肥東和鹿泉都是采取衛(wèi)生部門直接管理的方式；而晉江采取政府購買服務的方式，將新型農村合作醫(yī)療的經辦業(yè)務外包給太平洋人壽保險公司經辦。如表2所示，2010年度5個調研縣（市）的新型農村合作醫(yī)療參合率均高于98%，但各地的保障人口范圍有所差異。常熟、晉江和鹿泉將城鎮(zhèn)戶籍人口納入保障范圍，而肥西和肥東則僅僅保障農業(yè)戶籍人口。將城鎮(zhèn)戶籍人口納入新型農村合作醫(yī)療保障范圍，對新型農村合作醫(yī)療經辦機構的監(jiān)督和管理水平的要求更高。常熟市的新型農村合作醫(yī)療人均籌資最高（為400元），是人均籌資最低的鹿泉市的2.86倍；而常熟市的個人籌資為100元，為鹿泉市的5倍。同樣處于全國百強縣前十名的晉江市，其人均籌資是180元，而個人繳費僅30元，不足常熟市個人繳費的1/3。個人繳費越高，越顯示了合作醫(yī)療的強大生命力，說明城鄉(xiāng)居民愿意參合。常熟市財政為新型農村合作醫(yī)療籌資1.75億元，是鹿泉市的4.49倍，顯示了常熟市強大的經濟實力和公共財政對城鄉(xiāng)居民健康的重視程度。表3顯示了各地門診和住院補償政策的異同。

除了晉江市不補償普通門診外，其他4個縣（市）均對普通門診進行了補償。在普通門診與住院補償基金的分配方面，常熟市補償普通門診的比例最高（為1∶2.5），而鹿泉市最低（為1∶9）。對普通門診進行補償，能夠提高城鄉(xiāng)居民就診率，防止將小病拖成大病，最終減少新型農村合作醫(yī)療基金的支出（YipandHsiao，2009）。鹿泉市新型農村合作醫(yī)療的人均籌資較低，無法將更多的基金分配給普通門診。而常熟市的人均籌資較高，有比較寬裕的基金分配給普通門診，其普通門診年度封頂額達到1500元。常熟市、肥西縣和肥東縣都實現了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的即時結報工作，晉江市實現了在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的即時結報工作，而鹿泉市則沒有實行即時結報，說明鹿泉市新型農村合作醫(yī)療的信息系統(tǒng)建設還需加強。常熟市對新型農村合作醫(yī)療的管理和執(zhí)行力度較強，新型農村合作醫(yī)療的運作效果較好（見表4）。

常熟市嚴格執(zhí)行了住院轉診制度，而其他4個縣（市）名義上有合作醫(yī)療的住院轉診制度，但是實際上并沒有真正執(zhí)行，結果導致縣外就診人次的顯著差別（常熟市的縣外住院人次占總住院人次的比例僅為2.98%，而晉江市達到51.61%）。縣外住院就診費用往往較高，增加新型農村合作醫(yī)療基金的支出，如肥東縣39%的縣外住院病例其補償基金支出占到總補償基金的61%。筆者調研時詢問當地的管理干部為何沒有執(zhí)行轉診制度，得到的回答幾乎是相同的，就是辦理手續(xù)繁瑣，容易引起參合群眾的不滿。住院病例的單病種付費改革是控制住院費用的有效措施，常熟市已有30種病種進行了單病種付費，肥東縣和鹿泉市沒有開展；而肥西縣于2010年初進行單病種付費方式改革嘗試，但由于縣醫(yī)院對這項政策有意見，改革嘗試最終夭折。

四、公共財政的支持力度

醫(yī)療保障具有典型的公益性質，公共財政對衛(wèi)生領域的支持力度，直接影響當地居民的健康狀況。5個調研縣（市）中，常熟市公共財政用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的數額最高，2009年度達到2.1億元，而人口數量與其相當的晉江市，則是1.74億元。公共財政投入的多寡導致公共衛(wèi)生開展項目有所差異（見表5）。常熟市開展了21項公共衛(wèi)生項目，而其他4個調研縣（市）均按照國家的最低要求開展9項公共衛(wèi)生項目。