作者：錢義明 錢風華 張微微 趙雷 單位：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院

在21世紀的今日，醫學教育對醫學生的訓練不再只著重于專業知識的傳授，而是要求其具有醫療技術、執業能力、職業精神等綜合能力。在臨床教學中，為了有效評估醫學生的綜合能力，近年來國內的醫學教育工作者引進國外現行、有效的評估工具———迷你臨床演練評估(miniclinicalevaluationexercise，Mini-CEX)，并推廣到國內醫學院。Mini-CEX是美國內科醫學會(AmericanBoardofInternalMedicine，ABIM)根據美國醫學繼續教育認證委員會對住院醫師的6項核心能力發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力的評估工具［1］。評估項目包括病史采集、體格檢查、醫德醫風/醫患交流、臨床診斷/治療方案、整體評價等能力考核［2］，主考醫師除了觀察和評價住院醫師的知識、技能、態度外，考核過程中主考醫師還能給住院醫師實時反饋。臨床教學應用Mini-CEX不但能完善考核評估的科學性和可信度，更能提高學習進修的積極性和培訓的成效。我院急診醫學教研組亦引進Mini-CEX的相關理念和實施策略，應用于醫學生規范化培訓之中，取得了較好的效果。

1在教學實踐中的應用

1．1教學要求中西醫結合急診醫學是運用傳統中醫理論結合現代急危重癥醫學，利用現代科技手段，研究急危重癥的發生、發展、變化規律和診療技術，是一門跨專業、跨學科的臨床學科。該學科涵蓋各臨床科室的急癥、危重病、危重癥監護和院外各種突發環境下的緊急醫療救護、創傷及中毒、急診醫學管理等。由于其涉及的相關領域寬，具有橫向整合各臨床學科的特點，因此要求醫學生不但能掌握中西醫結合急診醫學基礎理論知識，而且要求醫學生能運用中西醫結合急診醫學的方法和技能解決臨床實際問題。

1．2具體應用方案“實時反饋”正是根據教學要求圍繞考核病例，提高醫學生解決臨床實際問題的能力。實施流程:給予醫學生建設性的反饋(5～10min)，其內容包含醫學生表現優秀的方面、需改進及注意的方面，灌輸急診理念、中西醫結合思維，并提供學員繼續學習的方向、最新醫學進展，以達到教學及評量的目的。

1．3教學優勢中西醫結合急診醫學專業的臨床醫學教育具有濃厚“師徒制”特色，這同Mini-CEX一對一的評估和教學方式有相通性。主管醫師可以通過直接觀察醫學生對患者進行的醫療行為，立即發現問題并能給予及時的指導，透過實時反饋，可鞏固醫學生的基礎理論知識，并提高體格檢查、溝通技能和專業態度。因此較傳統臨床技能考核更具合理，真正達到以考促學，提高臨床能力的目的;較傳統灌輸式教學更能調動醫學生主動學習的積極性。

2在教學考核中的應用

2．1具體的考核流程一次Mini-CEX測評大約需要20～30min，由已接受培訓的主考醫師負責，通常在每月的最后一周進行。在主考醫師直接觀察下，醫學生進行相關的病史詢問、重點式的身體檢查，或是在檢查后告知患者可能的診斷及相關之治療(15～20min)。而主考醫師在旁直接觀察受試醫學生與患者的互動后，立即給予醫學生建設性的反饋(5～10min)。評量結束后，主考醫師需將此次評估所花的時間及評語簡單地記錄于評估表中。

2．2考評指標根據2001年美國內科醫學會(ABIM)修訂的Mini-CEX評價量表，包括以下7項:醫療面談技能，體格檢查技能，專業態度，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體臨床勝任能力。Mini-CEX評估采用3等級、9分制評分。1～3分為未符合要求，4～6分為達到要求，7～9分為優秀［3］。

2．3Mini-CEX教學考核優勢①Mini-CEX考評不受場地和時間的限制，可廣泛應用于病房、門診、重癥監護室和急診等多種環境，有利于全面考評醫學生在不同情境下實際的臨床處置能力［4］。對于急診、重癥監護室而言，可以在任何時間和地點實施，考評可以在一個很短的時間內利用真實患者對醫學生的某一方面能力作出測試，由主治醫師作為觀察者給予打分，因此考核更具靈活性。②傳統的筆試、問卷、病例分析等考核方式并不能真實全面地反應一個醫學生的臨床綜合能力。在臨床實踐工作中評估醫學生臨床能力則是比較理想的評估方法［5-6］。在急診學科方面由于患者真實性的差異，可能會影響醫學生完成操作的質量，而Mini-CEX作為一套具有教學功能的測評工具，則能多次觀察、評價醫學生的知識、技能、態度，從而能更準確地評估醫學生的臨床綜合能力。我們認為Mini-CEX不僅有利于科學考評醫學生的臨床實踐能力，還有利于全面了解其醫患溝通技巧等醫學人文綜合素質，是一種靈活、有效的實訓和考核方法。

3教學應用的成效

急診醫學科多為急危重病患者，病種病譜廣泛、病情復雜，患者及其家屬對救治的要求高、易激動，有時對病情變化難以接受，是醫患糾紛高發科室。急診醫學具有社會性、時間性、隨機性、復雜性等特點，因此急診醫學的教學更注重醫患溝通能力，增強法律意識，降低醫療風險，加強教學管理，提高教師素質［7-8］。Mini-CEX除了重視醫師的醫療知識和技能外，同樣重視溝通技能、專業態度和人文關懷。對于中西醫結合急診醫學教學對象(醫學生、住院醫師及各級進修醫師)，Mini-CEX在臨床有很好的操作性及適應性，符合急診醫學教學的特點。中西醫結合急診醫學專業的教學模式是“兩個基礎、一個臨床”，由于中西醫對疾病的認識方法不同，講授的重點也因此不同。Mini-CEX一對一的評估教學模式，提供了類似“師帶徒”這種較好的模式，特別是“實時反饋”這一環節，可以在具體疾病的發病機制、治療措施等方面將中西醫相互銜接、有機聯系，能使醫學生最大限度地提高急診臨床綜合能力。

現代急診醫學進展的速度非常快，許多臨床知識與技能隨時都可能更新，Mini-CEX簡便易行，可以每月進行，且考核和教學功能兼備，能彌補傳統臨床技能考核的不足，指導老師評估醫學生診治患者全面能力的同時，及時反饋存在的問題，逐步提高醫學生的自我認識水平、改進臨床技能，更新醫學進展。因此Mini-CEX不但能進一步提高臨床評估的質量，而且能改善教學質量。