作者：張泓 俞鳳 王楠 方芳 陳珊 單位：安徽醫科大學第一附屬醫院

現代醫學不斷向縱深迅猛發展，醫學專科劃分越來越細，已形成了高度專科化的特點;無論是醫學研究還是教學，都是以特定疾病而不是以癥狀為主要對象。然而急診醫學不同于傳統學科，有其獨特的理論基礎和實踐內容。教學醫院肩負培養醫療人才及領導醫學研究的重要使命［1］，如何看待急診醫學的獨特性，并貫穿于教學實踐之中，是擺在從事急診醫學教學工作者面前亟待探討的課題。近年來我們在這方面做了些有益的思考和實踐。

1研究急診醫學教學的必要性

進入21世紀以來，急診醫學科作為醫院窗口科室，直接關乎現代化城市的形象以及所在醫院醫療服務水平。人們對急診的需求量逐漸放大，對急診診療水平的要求愈來愈高，培養一支未來可能從事急診醫學的衛生人員隊伍已是社會需要。鑒于急診醫學是多學科交叉專業，現代化進程中出現的人口老齡化問題、精神異常、創傷和中毒以及感染性疾病等復雜性問題，正日益困擾從事急診醫學醫、教、研者［2］，迫切要求急診醫學教學順應形勢，與時俱進。教學醫院理應主動成為急診醫學常態化教學培訓機制的排頭兵，只有建立這樣的機制，才能在所屬醫院形成一支平急結合、反應迅速的衛生應急隊伍，并輻射帶動周邊地區。急診醫學是一個有確定功能定位的臨床科室，有確定的生命支持、急病診治、醫患溝通、醫學倫理等學科理論，有進行各種臟器功能支持和監護的急診專科操作。執行著從病人來診到專科治療之間的病情判斷、疾病分診、危重搶救、病情觀察、確定診斷和初步治療等系列醫療活動。在實施教學過程中要凸顯對病情判斷、危重搶救和病情觀察、初步治療的中心內容。要求教學對象具備鑒別和處理各種疾病和創傷的能力，具有應對大型災害事件的能力，還要有應對突發傳染病的能力。

2對急診醫學教學獨特性的思考

2．1急診醫學診治對象獨特急診醫學科作為獨立學科，其諸多特點決定了教學有別于傳統臨床教學。獨特性之一是它的整體性。現代醫學的分科越來越細，但人畢竟是一個整體。不同的專科以解剖學臟器為劃分基礎，它們的研究對象是單一的“樹木”，而急診面對的則是“森林”。眾多樹種和樹木聚集在一起時，就發生了超越單種樹木自身規律特點以外的新規律和新特點。也即傳統專科診治疾病從臟器深入到器官、組織，再深入到到細胞乃至基因水平，急診醫學則是針對眾多臟器和功能的聚集體，需要探索當多種臟器功能聚集體異常時所發生的新現象及規律。

2．2急診醫學的臨床切入點獨特傳統專科通常以解剖學的臟器為基礎，側重病理解剖學，如腫瘤、炎癥及栓塞等，治療因而也相應是切除、引流、抗生素、血管再通。急診醫學是將人的整體活力分解為若干功能組成部分，這些功能部分既可能與解剖學臟器相關，也可能超越解剖學。因為單純的解剖異常并不直接致命，只有功能衰竭才死人。基于對功能的研究，急診醫學拓展了一系列臨床新理論，如大血管內循環的血流動力學理論、大血管內循環與微循環關聯的理論、氧輸送與組織氧消耗的理論等。

2．3急診醫學的診治思維獨特傳統專科臨床遇到患者是通常思考有無疾病，發生疾病的可能部位以及性質，至于何種性質疾病?病情嚴重程度是否危及生命，恰好是急診醫學思考問題的順序。急診醫學只有采用這樣的逆向思維，面對急癥病人就診時所表現出千變萬化的面貌，能夠迅速識別其中真正危及生命的部分，立即加以干預及搶救。

2．4急診醫學診治過程緊迫性由于是急危重病，變化快，如能早期控制病情，可能取得較好預后。因此在實踐中，急診醫學引入了“時間窗”、以及在時間窗內實行目標治療的概念。爭取在機體發揮代償的短時間內實施對最不穩定因素的迅速糾正，實現保全生命的目標，為后續專科治療搭建平臺。

3對急診醫學教學現狀的思考

3．1急診科的教學對象目前教學醫院急診醫學科教學對象主要為輪轉的專科醫師、受訓的住院醫師、各級實習醫師以及進修醫師。他們教育背景、既往工作或實習的環境不同，無論是基礎理論還是臨床技能水平均參差不齊，實習醫師和部分研究生雖完成醫學基礎課，并經歷臨床見習課程，求新欲望強，動手熱情高，自信心強，但缺乏理論與實踐結合的訓練;與之相反，全科醫師和部分研究生具備一定的醫學實踐經驗，但不規范的陋習、對所學醫學知識更新的相對滯后，導致在臨床工作中往往力不從心。要達到良好的均齊化效果，需設立專職帶教老師，并且制定個性化培養方案也十分重要。

3．2急診醫學教學的阻力就診患者輕重緩急不同，臨床表現各異，診斷鑒別診斷困難，有時甚至需要先行搶救，再酌情設法明確診斷，所謂先“射擊”，后“瞄準”。不僅要求帶教老師學科相關理論基礎好，而且臨床診治及綜合判斷能力強。

3．3急診醫學的教學及人文關懷急診患者大多由于罹患病癥的痛苦而表現出恐懼、緊張、焦慮甚至精神明顯異常，陪同的親友也會有不同程度的急躁甚至言行失控，對待這樣的特殊教學氛圍，如何既做好教學，又充分將人文關懷不著痕跡地滲透至教學當中，是培養合格的從業人員重要環節。將重視急診醫學人文素質教育的理念滲透到教學之中尤為重要［4］。

3．4急診科的床邊教學利用教學醫院病源豐富，病種復雜的教學優勢，讓學員調動自己的眼、耳、手、鼻，通過視、觸、聞親身感受有意義的臨床表現，獲得書本以外的親歷經驗。教師教學過程重視床邊教學，不只是引導學員看，還要引導他們親自操作，言傳身教。

3．5急診科的“反饋”教學由于經急診醫學科初步鑒診和穩定性處理，不少患者隨即被收入專科予進一步目標性診治，如何印證初步診斷及處理的正確性，同時加強教學效果，需要引導學員到所收治的專科隨訪病人，不斷勘誤，加深印象。

3．6模型以及計算機作為教學工具急救技能培訓是急診醫學教學的重軸戲。理論及技能教學相結合，二者不可偏廢，但急診醫學臨床教學中的難題日益突顯:一是急救技能多為救命技術，無法在患者身體上實施的;二是由于急診醫學臨床教學病例一般多為急危重癥患者，在臨床中沒有時間和機會應用于教學;三是急診病人具有特殊性，在最短時間內需要進行搶救生命的處理。近年來我院逐步使用了急診醫學臨床技能模擬訓練裝置，如模擬氣道管理技術訓練、急救技術訓練、創傷學技能訓練、血管穿刺技術訓練等功能單位。更好地對各層次學員進行相關訓練，尤其夯實對搶救生命的心肺復蘇技能及相關技能的教學。