作者：王瑞妮 單位：渭南師范學院

在社會主義市場經濟體制下，我國原有的與計劃經濟體制相適應的國家財政、建設財政模式已明顯不適應經濟發展的要求，一種新型的財政理念和運行模式——公共財政應運而生。其本質是對財政內容的根本改變。在公共財政型的社會中，社會治理結構表現為公眾與政府間的委托——代理關系，政府作為公眾的代理人，其公共財政的基本職能為滿足社會公眾需要，提供公共物品和服務。

1政府介入醫療衛生的經濟學依據

顯然，醫療衛生事業是公共品或準公共品，具有公益性，不能完全通過市場來提供。其中，公共衛生屬于純公共品，具有非競爭性和非排他性。對公共衛生的投入可以改善環境衛生條件、提供醫療服務、提高居民的健康水平等每個社會公眾都可以無差別享受的效益。由于公共衛生巨大的“正外部性”，顯然由政府提供更為合適。另外，在醫療服務過程中，存在信息不對稱，可能使得醫院利用自身的信息優勢，讓患者承受不必要的額外費用，導致醫療費用的不合理增長。因此，這就需要政府的有效干預，糾正信息不對稱可能給患者帶來的損失，保障公民享有最基本的健康權和生存權。根據世界銀行的測算，在過去40年的世界經濟增長中，約有8～10%是來自于人們健康水平的提高。哈佛大學研究也指出，亞洲經濟發展的奇跡大約30～40%來源于本地區人民健康的改善。可見，發展衛生事業，提高全民族的健康素質，不僅關系到人民群眾的健康，而且關系到整個社會的經濟發展。

2醫療衛生支出群體結構失衡之現狀

衛生領域的公共支出是政府履行的公共財政職能之一，通過這種社會福利再分配手段，能夠達到縮小貧富差距、提高社會公平的目的。但實際情況并非如此，無論是城市人口和農村人口之間，還是城市不同人群之間，或是我國中、東、西部不同地區之間，在醫療衛生方面，都存在較大的差距。

（1）城鄉衛生資源分配嚴重不公。從衛生資源的分配來看，根據第五次全國人口普查數據，我國城鄉人口比例大約為36%和64%，但城鄉公共衛生資源城市占了60%以上，農村占了不到40%。根據國情專家胡鞍鋼的研究，我國衛生資源約80%集中在城市，北京甚至高達85％。從圖1我們可以看出，1998～2004年政府的城鄉衛生費用支出逐年增加，城市衛生費用從1998年的1906.92億增長到了2004年的4941.28億，增加了一倍多，同期農村從1771億增加到了2649億。盡管城鄉衛生費用支出都在增長，但農村的增長速度顯然慢于城市，城鄉之間的差距不斷擴大，從1998年相差135.92億變為2004年的2292.28億。同樣，這種情況表現在政府對城鄉人均衛生費用的支出中（見圖2），1998年城市人均衛生費用是農村衛生費用的3.22倍，2004年這個數值上升到了4.2，絕對數上相差了將近1000元。從就醫的距離可及性即與最近醫療單位的距離上看（見圖3），農村就醫的不方便程度顯然高于城市，醫療機構在1公里內比例，城市在80%以上，農村只有60%，醫療機構在5公里外的比例農村則高于城市，再考慮農村交通工具相對于城市落后，無形中又拉大了差距，在農村要及時看病更是難上加難。

（2）城鄉內部不同人群之間存在巨大差異。如圖4所示，把抽樣城市人口按收入水平分成低收入、中低收入、中等收入、中高收入、高收入五個等級，不同收入人群的醫療保險覆蓋情況存在較大差別，職工基本醫療保險從高收入的50%到低收入群體的7.6%，逐級遞減，這種情況同樣存在于公費醫療、勞保醫療中，高收入群體中，參加公費、勞保醫療的比例占到該群體的13.7%，而低收入群體中，該項比例只占到3.1%。相反，在低收入群體中，無任何醫療保險的人口占了76%，是高收入群體19.5%的3倍多，其他三個收入等級該項比例也是隨著收入水平的提高，依次降低，分別為55.1%，41.1%和28.6%，差距明顯。

（3）東、中、西部地區差異顯著。從衛生機構和醫護人員的總量上看（見表1），諸如醫院、衛生院、社區衛生服務站之類的衛生機構，2005年東部地區有113705家，遠遠高于中西部的85398家和99894家，醫療機構床位數東部地區比中西部地區分別多了415753張和568371張，衛生人員數上也存在較大差距。資料來源：根據中華人民共和國衛生部《2006中國衛生統計提要》中數據整理。從平均量上來看（見表2），在東、中、西部地區鄉鎮村內，每千農業人口享有的床位和醫務人員數也存在差別，東部地區的鄉鎮衛生院床位數超出了中西部地區0.2個百分點甚至更多，每千農業人口享有的鄉鎮衛生院和村里醫務人員數東部地區高于中西部地區。可見，無論是總量還是平均量，東部地區的醫療衛生資源和服務條件都遠遠優于中西部地區。

3結構失衡的主要影響因素

（1）政府衛生資金分配方式與補償機制。長期以來，我國一直實行以供方為主的補償機制，根據衛生機構類別實行差額預算和全額預算補助。這種補助方式是在計劃經濟體制下形成，并與計劃經濟體制相適應，補助目標是彌補醫院的政策性虧損，通過醫院作為福利載體，向全體居民提供低于成本的醫療服務。但是，隨著市場經濟體制的建立，醫院出現商業化的運作行為，以供方為主的補助方式也隨之顯現出一些弊端，如政府醫療補助資金目標定位不明確、與公共財政體制要求不相適應等。突出表現在將大部分的政府醫療補助資金投向二、三級醫院，而不是低收入人群利用較多的城市社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院。目前，全國約80％的醫療資源集中在大城市，其中30％又集中在大醫院。但是從病人流向看，低收入人群主要依賴基層衛生機構，高收入人群利用更多的是城市醫院服務。政府醫療補助資金出現反方向流動，補助方向發生錯位，從而導致政府醫療補助的主要受益者不是貧困人口，而是富裕人群。

（2）高昂的醫療費用和虛高的藥品價格。據第三次國家衛生服務調查結果顯示：醫療服務費用增長速度超過了人均收入的增長，醫藥衛生消費支出已經成為家庭食物、教育支出后的第三大消費。目前，我國城鄉之間、區域之間、各社會階層之間的收入分配差距懸殊，使居民在個人支付醫藥費用能力方面存在巨大差異。低收入人群抵御疾病風險的能力較弱，對醫療需求較高，高昂的醫療費用令他們望而卻步。統計顯示，農村醫療衛生支出的增長幅度是農民年均收入增長幅度的4.9倍，遠遠超出了農民個人和家庭的經濟承受能力。“看病貴”對城市和農村的低收入人群已經造成嚴重影響，經調查發現，在未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經濟困難；在應住院而未住院患者中，70%是由于經濟困難。城鄉低收入人群應住院而未住院率達41%，遠高于一般收入人群。