作者：陳莉 王冬梅 葉祖峰 賓文凱 單位：南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院

口腔是病原微生物侵入機(jī)體的途徑之一，經(jīng)口氣管插管患者口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，造成口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖。另一方面，行機(jī)械通氣患者往往病情危重、病程長(zhǎng)、機(jī)體免疫力低下，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)［１］，機(jī)械通氣的嚴(yán)重并發(fā)癥ＶＡＰ的相關(guān)病死率高達(dá)５０％～７０％，嚴(yán)重影響了該類(lèi)病人的救治成功率［２－３］。美國(guó)學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，７０％ＶＡＰ的常見(jiàn)致病菌來(lái)源于口腔［４］，因此，做好口腔護(hù)理在預(yù)防經(jīng)口氣管插管病人的口腔感染和ＶＡＰ的發(fā)生具有重要意義。在臨床操作中，由于氣管導(dǎo)管的阻擋，應(yīng)用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理法，難以徹底清潔患者口腔深部積聚的分泌物，所以，經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理一直是棘手的護(hù)理問(wèn)題。我科通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)，對(duì)經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用口腔沖洗、擦拭加美容小噴瓶口泰噴霧法進(jìn)行口腔護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

１資料與方法

１．１一般資料選取我科２００９年６月～２０１１年６月入住的急診重癥監(jiān)護(hù)病房（ＥＩＣＵ）的患者１４２例，有口腔疾病者除外，均經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣，住院時(shí)間大于７ｄ。將患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組７２例，對(duì)照組７０例，兩組患者在性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)、病種及氣管插管時(shí)間等方面比較，差異無(wú)顯著意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。從插管第１～７天每天觀察兩組口腔護(hù)理后口臭、口腔炎癥和ＶＡＰ發(fā)生情況、細(xì)菌定植情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。兩組患者的一般資料（表１）。

１．２方法

１．２．１入選條件（１）經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者；（２）估計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)３ｄ以上；（３）均在機(jī)械通氣開(kāi)始２４ｈ內(nèi)進(jìn)行口腔護(hù)理。

１．２．２用物準(zhǔn)備口腔護(hù)理包１個(gè)，口泰２００ｍｌ／瓶，１２～１４Ｆｒ一次性可控式負(fù)壓吸痰管２根，調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓，０．０２～０．０４ＭＰａ。實(shí)驗(yàn)組除常規(guī)用物外，另備生理鹽水棉球，５０ｍｌ注射器１個(gè)（除去針頭），“芳齡”牌３０ｍｌ美容小噴瓶１個(gè)。

１．２．３口腔護(hù)理方法兩組均由兩名護(hù)士共同操作，口腔護(hù)理頻次均為３次／ｄ。對(duì)清醒患者做好解釋工作，首先吸凈口腔內(nèi)分泌物，聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱(chēng)，嚴(yán)格檢查氣管導(dǎo)管于門(mén)齒處的刻度、氣囊有無(wú)漏氣及充盈度，以保證氣囊與氣管壁密封，確保沖洗液不進(jìn)入氣道。

１．２．３．１對(duì)照組采用口泰棉球擦拭法，１名護(hù)士固定患者的頭部和氣管插管；另一名護(hù)士按常規(guī)口腔護(hù)理操作步驟進(jìn)行，最后用吸痰管吸盡口腔內(nèi)殘留液。

１．２．３．２實(shí)驗(yàn)組將患者床頭抬高１５°～３０°，頭偏一側(cè)［１］，１名護(hù)士用５０ｍｌ注射器抽取適量生理鹽水，沿病人上側(cè)口角緩緩注入，從不同方向?qū)颊哐烂妗㈩a部、舌面、咽部進(jìn)行沖洗；另一名護(hù)士，接吸痰管在口腔低處吸引，邊沖邊吸，一側(cè)沖洗完后將插管及牙墊移至另一側(cè)，同法沖洗對(duì)側(cè)，沖洗后，再用彎血管鉗夾緊生理鹽水棉球進(jìn)行口腔擦洗，操作時(shí)可用手電照明觀察口腔黏膜情況，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，最后用美容噴瓶將口泰液在口腔內(nèi)全方位噴霧（可根據(jù)口腔黏膜情況酌情增加噴霧次數(shù)）。兩組患者口腔護(hù)理完畢后，均洗凈牙墊，更換膠布及系帶，確認(rèn)插管深度后固定氣管插管，操作前后記錄有無(wú)口臭、口腔炎癥等并發(fā)癥。

１．２．４分泌物培養(yǎng)采集插管后第３天兩次清洗中間點(diǎn)的口腔分泌物做細(xì)菌半定量培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，第７天再做一次。采用綿羊血瓊脂培養(yǎng)基、梅里埃微生物鑒定分析系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)。

１．３口臭診斷采用感官分析法［６］在患者未做口腔護(hù)理前用鼻進(jìn)行辨析，用０～４做整數(shù)積分記錄：０＝無(wú)氣味；１＝很難聞到氣味；２＝輕微不愉快氣味；３＝中度不愉快氣味；４＝強(qiáng)烈刺鼻氣味。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎的診斷治療指南》為標(biāo)準(zhǔn)［７］，判斷是否存在ＶＡＰ。

１．４統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用ＳＰＳＳ１７．０軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ２檢驗(yàn)，Ｐ＜０．０５為差異有顯著意義。

２結(jié)果（表２～４）

３討論

３．１做好經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療的患者，因口腔分泌物不能下咽，存留在口腔內(nèi)成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基［８］，細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類(lèi)等，易發(fā)生口臭和口腔感染，所以口腔護(hù)理顯得尤為重要。有研究表明，牙菌斑是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者發(fā)生肺炎的重要原因之一，通過(guò)有效的口腔護(hù)理可以去除牙菌斑，從而預(yù)防ＶＡＰ的發(fā)生［９］。

３．２創(chuàng)新方法與傳統(tǒng)方法的比較兩組資料中，均采用了棉球擦拭法，這是去除牙菌斑的主要手段［１０］。但是，實(shí)際工作中護(hù)士往往采取快速擦洗危重患者口腔的方法，忽略了口腔護(hù)理的效果［１１］。另外，傳統(tǒng)口腔護(hù)理中使用的棉球、棉簽很難將牙間隙、齒齦擦洗干凈。沖洗法不僅能將口腔深部的各種污垢清除，而且能使細(xì)菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗而排出，對(duì)預(yù)防口腔炎癥和肺部感染具有積極意義［１２］。

３．３利用美容小噴瓶，改進(jìn)口腔護(hù)理工具本研究中，護(hù)理人員將美容小噴瓶（市場(chǎng)價(jià)１．５～２．０元／個(gè)）內(nèi)裝口泰液，擦洗完畢后將藥液在口腔內(nèi)全方位噴灑，藥液呈霧狀均勻覆蓋在口腔黏膜面，尤其對(duì)難以擦洗到的部位，有利于保持口腔的清潔、濕潤(rùn)黏膜，并且溶液可在黏膜上形成一層極薄的殺菌薄膜，使藥液持久地發(fā)揮作用。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也證明，實(shí)驗(yàn)組在抑制口腔細(xì)菌繁殖及致病菌定植兩方面均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)，噴霧法耗液量小，不易發(fā)生誤吸，患者舒適感增加，也避免了傳統(tǒng)法中藥液浸濕棉球時(shí)對(duì)藥液的浪費(fèi)。本實(shí)驗(yàn)顯示，實(shí)驗(yàn)組的口臭、口腔感染、ＶＡＰ發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明使用口泰噴霧法進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)防止口腔感染、減少ＶＡＰ的發(fā)生有明顯效果，并且操作簡(jiǎn)單，便于在臨床推廣使用。

３．４預(yù)防誤吸和意外拔管本組使用創(chuàng)新口腔護(hù)理法未發(fā)生誤吸和意外拔管。我們的經(jīng)驗(yàn)是：由專(zhuān)人固定氣管插管，防止?fàn)坷瓌?dòng)作造成意外拔管；嚴(yán)格檢查氣管導(dǎo)管于門(mén)齒處的刻度及氣囊的充盈度，以保證氣囊和氣管壁密閉，確保沖洗液不進(jìn)入氣道，及時(shí)吸出沖洗液；操作過(guò)程中密切觀察患者面色、心率、呼吸、血氧飽和度，以及有無(wú)嗆咳、嘔吐、缺氧等，如有異常，立即停止操作。口腔吸引時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓在０．０２ＭＰａ，避免吸力過(guò)大引起口腔黏膜破損。