１當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)下臨床教學(xué)中的現(xiàn)實(shí)性阻礙

在醫(yī)患之間的心理壁壘如此嚴(yán)重的情況下，部分醫(yī)生會(huì)將患者和家屬視為潛在投訴者，而部分患者和家屬也會(huì)將醫(yī)生視為潛在的被投訴者而對(duì)就醫(yī)過程百般挑剔甚至超前取證，醫(yī)患關(guān)系對(duì)立導(dǎo)致醫(yī)生和患者都會(huì)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作采取一定的回避措施。由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中出現(xiàn)的差錯(cuò)由其帶教老師來承擔(dān)，帶教醫(yī)生會(huì)因?yàn)閾?dān)心實(shí)習(xí)生在操作過程中出現(xiàn)過錯(cuò)而不讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行接觸患者的任何操作而僅僅把他們作為臨床跑腿的“工具”；另一方面，患者和家屬也會(huì)排斥實(shí)習(xí)醫(yī)生的醫(yī)療操作，“你到底有沒有行醫(yī)資格？”是當(dāng)他們遇到年輕醫(yī)生時(shí)常問的問題。同時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生也會(huì)因此而感到困擾，沒有實(shí)踐操作的機(jī)會(huì)使他們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中產(chǎn)生不可避免的倦怠情緒———“做”也不是，“不做”也不是，實(shí)習(xí)和見習(xí)的區(qū)別到底在哪里？醫(yī)學(xué)本來就是一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，而由于醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致的來自臨床教學(xué)施教者、施教對(duì)象和受教者的三方面阻力，嚴(yán)重制約了臨床教學(xué)實(shí)踐階段的學(xué)生工作能力的培養(yǎng)。這也是當(dāng)前相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)分配到醫(yī)院后，即便是經(jīng)過考試取得醫(yī)師資格，動(dòng)手能力卻幾乎為“零”，甚至必須重新轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)的主要原因。

２實(shí)習(xí)階段對(duì)于醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的要求

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)的最終階段，要求也是最高的。筆者在臨床本科實(shí)習(xí)階段時(shí)的實(shí)習(xí)大綱明確要求，實(shí)習(xí)階段獨(dú)立完成臨床常用的“四大穿刺”，在普通外科實(shí)習(xí)階段要獨(dú)立完成一些門診小手術(shù)如“闌尾切除術(shù)”等。當(dāng)時(shí)的醫(yī)療環(huán)境允許醫(yī)學(xué)生進(jìn)行這些操作并達(dá)到熟練掌握的程度。而目前的實(shí)習(xí)大綱雖然也有關(guān)于熟練掌握相關(guān)操作的要求，但是要求的內(nèi)容卻很寬泛而不具體，并且在實(shí)際操作中也很難達(dá)到。筆者甚至在臨床中還見過有些本科畢業(yè)３年以上的高年資住院醫(yī)生都不能達(dá)到過去的實(shí)習(xí)大綱要求的操作水平。實(shí)習(xí)階段的教學(xué)質(zhì)量下降直接導(dǎo)致我國(guó)目前的醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量的下滑。長(zhǎng)此以往不能不令人憂慮整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)質(zhì)量的大幅滑坡。以國(guó)外醫(yī)學(xué)生臨床評(píng)價(jià)體系為模板，我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)生評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括八項(xiàng)主要內(nèi)容：①病史采集和書寫能力；②診斷性檢查運(yùn)用和診斷能力；③全面體格檢查的能力；④臨床操作能力；⑤治療計(jì)劃制定能力；⑥工作態(tài)度；⑦自學(xué)能力；⑧語言表達(dá)能力［３］。其中病史采集和書寫能力、全面體格檢查能力、臨床操作能力、語言表達(dá)能力是必須通過和病人交流，并在實(shí)際病人身上操作進(jìn)行培養(yǎng)的實(shí)踐能力。由國(guó)際醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)為推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育全球化而研究并制定的“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”中也規(guī)定對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的考核范圍必須包含七個(gè)要素：①職業(yè)價(jià)值和態(tài)度；②醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和應(yīng)用知識(shí)解決實(shí)際問題的能力；③臨床技能的掌握程度；④對(duì)群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)的知曉程度；⑤利用信息和通訊技術(shù)解決臨床實(shí)際問題的能力；⑥批判性思維與研究的應(yīng)用；⑦“要求”中明確指出臨床相關(guān)技能的考核需要在實(shí)際病人上進(jìn)行而不是模擬人。那么，為了適應(yīng)我國(guó)和國(guó)際上對(duì)于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的基本要求，就必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段的臨床工作能力培養(yǎng)。

３在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)下培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的策略

如前文所述，阻礙醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的根本性原因是目前相對(duì)緊張的醫(yī)患關(guān)系，而現(xiàn)實(shí)性阻力主要來自于三個(gè)方面：帶教醫(yī)生、患者和學(xué)生。就帶教醫(yī)生而言，教學(xué)科室需要加強(qiáng)管理和培訓(xùn)，帶教的醫(yī)生必須有高度的使命感和責(zé)任感，要認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)帶教是培養(yǎng)醫(yī)療行業(yè)接班人的重要過程。教學(xué)科室選擇承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的臨床醫(yī)生應(yīng)該是高年資住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師層次以上的醫(yī)生。這部分醫(yī)生由于基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)扎實(shí)而且每天從事著大量的直接與患者和家屬溝通的工作，交流經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，可以較好的應(yīng)對(duì)患者和學(xué)生交流過程中的問題。帶教醫(yī)生應(yīng)該在教學(xué)過程中做到“膽大心細(xì)”和“言傳身教”，首先要敢于帶領(lǐng)學(xué)生參與到臨床工作的每一個(gè)細(xì)節(jié)，但同時(shí)又要防止實(shí)習(xí)生出現(xiàn)不必要的過錯(cuò)，通過“言傳”建立學(xué)生臨床操作的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)并掌握基本知識(shí)，通過“身教”手把手的教會(huì)學(xué)生臨床實(shí)踐操作的每一個(gè)步驟，一定要做到在實(shí)習(xí)生參與臨床實(shí)踐的全過程中“放手不放眼”。例如，在采集病史的時(shí)候可以首先向患者做簡(jiǎn)單的介紹和解釋，然后以實(shí)習(xí)生為主體進(jìn)行病史采集和查體，帶教醫(yī)生只在相關(guān)問診和查體操作結(jié)束后進(jìn)行查漏補(bǔ)缺的善后工作。首次帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)傷性診療操作的時(shí)候必須親自進(jìn)行操作和講解，由學(xué)生在一旁協(xié)助，如果學(xué)生有操作不當(dāng)?shù)牡胤綉?yīng)當(dāng)給予相應(yīng)的暗示和簡(jiǎn)單提醒，要注意避免在患者面前直接指出，防止患者和家屬產(chǎn)生不必要的誤會(huì)，要堅(jiān)決杜絕實(shí)習(xí)生單獨(dú)與患者相處或進(jìn)行任何與診療相關(guān)的操作?；颊咦鳛榕R床教學(xué)實(shí)施的載體，帶教醫(yī)生必須進(jìn)行相應(yīng)的選擇和把關(guān)。病情較重的患者或者患者和家屬在入院后表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療行為比較敏感的，應(yīng)該避免讓實(shí)習(xí)生接觸以防止不必要的麻煩。經(jīng)過選擇的能夠理解臨床教學(xué)工作的患者，在臨床診療活動(dòng)開始前還應(yīng)該對(duì)其做相應(yīng)的溝通和說明，取得患方的理解和支持。應(yīng)該讓患者及家屬明確兩個(gè)問題：①臨床教學(xué)是醫(yī)生培養(yǎng)過程中的必經(jīng)之路；②實(shí)習(xí)醫(yī)生的診療操作是在臨床醫(yī)生的嚴(yán)格指導(dǎo)之下進(jìn)行的，不會(huì)增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)。最后，針對(duì)來自于實(shí)習(xí)醫(yī)生方面的問題，在進(jìn)科室學(xué)習(xí)之前首先應(yīng)該由科室的教學(xué)負(fù)責(zé)人進(jìn)行相應(yīng)的入科教育，要讓每一個(gè)實(shí)習(xí)生在接觸病人前端正實(shí)習(xí)態(tài)度并樹立正確的愛傷觀念，建立“多請(qǐng)教，多提問”的學(xué)習(xí)風(fēng)格，循序漸進(jìn)的培養(yǎng)和摸索出適合于自己的與患者交流的方式和方法，臨床實(shí)踐過程中要注意關(guān)注患者的感受，動(dòng)作要輕柔，堅(jiān)決杜絕盲目操作和“暴力”操作的現(xiàn)象發(fā)生。

總之，臨床實(shí)習(xí)的實(shí)踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生走向社會(huì)和工作崗位之前的最后階段，也是他們將理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要階段。作為教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)生必須不斷總結(jié)實(shí)習(xí)教學(xué)過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，排除阻礙，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。雖然我們不能改變社會(huì)的大環(huán)境，但是我們可以從教學(xué)目標(biāo)出發(fā)，從個(gè)人和科室的角度改善實(shí)習(xí)教學(xué)的小環(huán)境，從而為國(guó)家和社會(huì)輸送更多更優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)工作者。

本文作者：陰繼凱、張莉、趙華棟、杜錫林、魯建國(guó) 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院