一、PDCA循環管理法
持續是指全院每年要在最高管理層的帶領下制作全年的全面質量改進計劃，年復一年、日復一日的開展改進工作，不能間斷。而各部門根據業務的實際開展情況，在質量管理辦公室的協助下，針對需改進的項目每月開展計劃、改善、評估及處理。這就是JCI標準中最基本也是最實用的管理方法之一———PDCA循環管理法。PDCA循環又稱戴明環，是美國質量管理學家W．Edwards．Deming博士根據客觀規律總結出來的，包括計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）四個階段，是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環體系。可將該方法廣泛推廣應用在醫院管理的各個方面。從降低顧客手術及術后疼痛度，提高洗手依從性的醫療管理問題，到縮短顧客等待時間，提高顧客滿意度的服務問題，甚至院內飲水機防燙傷，院內顧客防跌倒等行政管理問題都可以通過該方法對問題進行不斷、重復跟進處理，直到問題得到明顯改善為止。
在具體操作中可以總結歸納為八個步驟：①分析現狀，找出存在的質量問題：明確問題、收集整理數據、設定目標和測量方法；②分析產生質量問題的各種原因或影響因素，找出可能存在的原因并驗證；③找出影響質量的主要因素，比較并選擇更主要的、更直接的影響因素；④針對主要原因，制訂措施，提出行動計劃：找出可操作的解決方法、測試、提出行動計劃；⑤實施行動計劃，按照計劃執行措施（協調和跟進）；⑥整理收集數據：評估結果（分析數據）、結果同預期目標是否相符、各項改進措施是否有效、哪里還存在著差距、從中得出了什么結論、確認標準化的措施、確認新的操作標準；⑦把標準化的措施和流程進一步落實：確保措施長期有效地落實、設立監控點持續關注、分享成果；⑧總結這一PDCA循環中尚未解決的問題，把它們轉到下一個PDCA循環。
據不完全統計，南京醫科大學附屬友誼整形外科醫院每年能通過“全面質量管理計劃運轉表”完成700～1000項的項目改進。在醫療方面，開展了“如何提高手衛生依從性”，“如何正確識別顧客”等百余項改進，其中手衛生依從性的改善通過數據監控可以看出，從2013年3月的80％提高到9月的89％。手衛生依從性數據的監控范圍也從原先的只做手術前監控，逐步擴大到全院所有環節，5個洗手時刻的全方位監控。
在護理方面，開展了“改良冰敷袋”，“增加宣教形式”，“如何減少壓瘡”，“留置針問題改善”等工作。其他還有許多如“防止顧客滑倒”，“優化送藥流程”，“如何減少患者疼痛”，“如何降低麻醉后不適感”，“院內電梯消毒改進”等涵蓋全院各個方面的質量改進項目。可以說PDCA工具在院內的應用與實踐無處不在。
二、根源性分析法
如果說日常的全面質量管理是為醫療質量和病人安全打下的基礎，那么當醫院發生差錯，出現事故時，如何能確保問題找到癥結，對癥下藥，并不再讓問題復發就是關鍵。針對院內發生的警訊事件（sentinelevent），JCI標準明確要求必須在指定的時間段內進行根源性分析（rootcauseanalysis，RCA）。根源性分析法，又稱根本原因分析法，是一種回溯性失誤分析方法。起源于美國，最早應用在航空安全、核工業等領域，之后廣泛應用于各行業。1997年，JACHO引進了該方法用于醫療不安全事件的分析。在美國，醫院內若發生警訊事件，應在5天內向JCAHO報告，并在45天內完成該警訊事件的RCA報告。通常在醫院里，針對下列事件需要使用根本原因分析法進行分析：①警訊事件；②造成嚴重后果的不安全事件，即風險評估為一級或二級的事件；③歸因為系統問題的事件（利用決策樹進行判斷）；④有特殊學習價值的事件；⑤風險評估為三級或四級但發生頻率高的事件等。在JCI標準實踐過程中發現，要想用好根源性分析法需遵循以下四個步驟。
第一步組成根源性分析調查小組，由質管辦主任負責，根據事件的情況，組織相關部門的負責人以及該事件的責任人共同成立工作小組。成員應該具有客觀的態度，深入分析問題的能力，良好的專業背景。成員無需太多，5人左右比較適中。
第二步確定問題，通過5W2H對問題進行全面了解，即出現何種問題（what）、何人發生（who）、在何處發生（where）、在何時發生（when）、為何發生（why）、如何發生（how）以及達到何種頻率（howoften）。在了解問題時一定要清晰、全面，確保不要遺漏以上要素，并進行記錄與登記。收集相關文件和數據統計為下一步發現產生問題的原因做好準備。
第三步確定原因，通過5Why分析法以及魚骨圖明確問題發生的根本原因。5Why分析法是從三個層面進行問題剖析，分別是問題產生的層面“為什么會發生”，檢查的層面“為什么沒發現”以及體系的層面“為什么沒有從體系上預防發生”。每個層面上通過至少5次追問為什么，得出最終結論。魚骨圖又名因果圖，也同樣是發現問題根本原因的有效工具。魚骨圖在使用時，首先確定問題特性，俗稱魚頭，代表結果；然后列出主要原因，作為魚骨的枝干部分。主要原因通常可分為4M，材料（material）、機器（machine）、人（men）、方法（method），或者分為4P，人員（people）、政策（policy）、工廠（plant）、程序（procedure）。再在各主要原因下列出次要原因，進行分析。最后通過集中討論或頭腦風暴，找出問題最終結論。
第四步，制訂并執行改進計劃，根據發現的根本原因和主要原因，制訂可行的改進計劃并加以實施。改進計劃要簡單易行，可讓員工、患者及家屬共同參與，對重點問題優先解決，并且設立具體的指標進行監測，對改進前和改進后的指標進行對比以評測效果。例如針對院內發生在住院病房的一起口服藥給藥錯誤的醫療差錯，用RCA進行了根本原因分析。按照開展步驟，由質管辦主任負責召集了護理部主任、病區護士長、藥劑科代表以及醫務科代表成立調查小組。調查小組通過與操作護士溝通，現場查看等方式詳細了解了事情的發生經過。再根據找出的問題，分別對人員進行培訓和教育，針對病房的環境進行改善。對于住院患者每天所需服用的藥品分別按劑量、按品種獨立進行拆分和包裝。要求藥師及護士按制度對藥品一一進行核對確認工作，以保證不再發生類似事件。經過整改，在6個月的觀察期間內對改善的流程進行監督，確保不發生執行偏差。該方法從根源上做出了改進，并有效保證杜絕此類事件的再次發生。
三、失效模式和效應分析
如果把RCA看作是亡羊補牢，為時未晚，那么失效模式和效應分析（failuremodelandeffectanalysis，FMEA）就是把可能遇到的風險進行預見性管理的一種方式了。JCI標準推薦使用FMEA作為醫療安全評估手段，將醫療安全管理模式由“事后行動”轉化為風險控制模式的“事前行動”，從而提高醫療安全水平。風險分析是風險管理中的重要一環。例如評估接近差錯（nearmiss）和其他高風險流程，是因為其中的任何失誤都可能會導致警訊事件的發生。FMEA是一種工具，可以對關鍵的高風險流程進行前瞻性的后果分析。FMEA的起源及正式應用可以追溯到20世紀50年代初。FMEA是一項在產品出售給顧客之前，用于確定、識別和消除系統、設計、過程和服務中已知和潛在的失效、問題、錯誤的工程技術。該管理工具最早應用于戰斗機操作系統的設計分析，后被廣泛應用在汽車工業、醫療設備工業和微電子工業等。近幾年才陸續與醫院的管理相結合，特別是針對某些高風險醫療流程或醫院的“流程再造”。“流程再造”在國外已被公認為新的醫院管理革命的理論基石，我國也開始注重通過流程的改進升級來提高工作效率、增強核心競爭力。通過對高風險流程的研究和“流程再造”模擬結果分析，結合FMEA工具有效控制和降低潛在風險。例如在臺灣地區的國泰綜合醫院應用FMEA減少了病人在化療過程中的給藥差錯，美國馬薩諸塞州健康系統的項目改進工程中，采用FMEA來識別各種可能導致醫療差錯的失效模式等等。根據FMEA的規范流程，結合醫院管理的實際情況按以下順序開展工作。
第一步，確定分析內容。首先明確需要對什么進行失效模式與效應分析。可以是檢驗流程、手術流程、麻醉流程、體檢流程、給藥流程、護理流程等，可優先選擇出現接近差錯較多的流程，也就是潛在錯誤發生率較高的流程進行分析評估。
第二步，成立評估團隊。由質管辦主任負責，根據選取的流程不同，召集相關部門人員成立臨時的項目團隊。該團隊成員應該具有不同的專業背景，熟悉了解所研究的流程，以5～10人為宜。團隊成員必須態度客觀公正，能夠積極參與討論，探討問題，分析問題，并努力提供解決方案。
第三步，制作流程圖。將需要分析的流程制作成清晰的流程圖，可以先總結主流程，再細分每個子流程。流程必須清晰，全面，涵蓋服務的全部過程和細節。
第四步，失效原因分析。如果是正在開展的醫療流程，可以先收集該流程的相關數據統計，例如已經發生的警訊事件、不良事件或者接近差錯。通過數據分析和團隊成員通過集中討論、頭腦風暴、專家評估、因果圖、魚骨圖等工具總結出各個主流程和子流程中可能發生的失效原因。在分析原因的時候很容易出現的誤區是把責任都歸結在人的因素，歸結在員工不好。這樣會產生過于片面的觀點，不利于改進和提高。如果是在某個環節員工總會犯錯，那我們要再追問一下，“給員工做過培訓嗎？”“培訓是有效的嗎？”“多久做一次培訓？”“培訓確保人人都會了嗎？”“培訓完有考核嗎？”“主管或相關領導是不是重視這個問題呢？”“問題平時有監管嗎？”“現場有醒目的提醒標志能提醒員工嗎？”等等。只有從多種角度去考慮才有可能找出更深入的發現流程失效的原因。把這些失效原因與流程中的環節一一對應，填入《FMEA評測分析表內》。
第五步，評估風險順序。由項目評估團隊計算每個失效原因的風險順序數（RPN），計算的結果至少要經團隊成員共同評審，方可被正式采用。風險順序數的計算公式是RPN＝S×O×D。S代表嚴重度系數，表示如果失效后果的嚴重性，分值為1～5分，1分為影響輕微，5分為會造成災難性后果；O代表頻度系數，表示該失效情況出現的頻率，分值為1～4分，1分為難得出現，4分為頻繁出現；D代表易發現程度，分值為1～4分，1分為很容易被發現，4分為很難被發現。由此可見，RPN分值可以給決策者一個直觀的概念，分值越大就表示該失效原因易發生，難被發現并且后果嚴重；分值越小就表示該失效原因難發生，易被發現并且后果輕微。
第六步，提出并執行改進方案。一旦明確了目標流程中的失效原因及其風險系數，再針對具體癥結制訂解決方案，優先處理風險系數高的環節，做到有的放矢。
在實踐操作中，醫院對容易發生問題的住院患者靜脈用藥流程進行了失效模式與效應分析。首先由質量管理辦公室牽頭，組織流程涉及的相關部門人員，組成由藥劑科、護理部、住院醫師、副主任醫師、醫務科人員共同參與的評估團隊。接著團隊共同梳理出“住院患者靜脈用藥”的主流程，以及在主流程上細化出子流程。針對每個子流程，討論對應的潛在失效模式，并且做出原因分析。再討論并計算出每個原因的風險順序數，將RPN分值在8分以上風險較高的原因進行討論并總結獲得改進計劃。最后設立檢查點，對重要環節進行監控與數據統計，確保計劃的有效執行和實施。
四、總結
總而言之，醫療行業作為與人們生活密不可分的特殊行業，如今越來越受到社會以及輿論媒體的重點關注。中國政府有關部門也不斷在摸索和實踐中尋找一條有中國特色的醫療體制改革之路。但是無論體制如何改變，作為醫院關注醫療質量和病人安全的宗旨永遠也不會變。他山之石，可以攻玉。國際JCI管理標準正是我國醫院管理學習與實踐的最佳參照物。通過他人成功經驗、成功模式的積極探索與借鑒，再結合我國醫院的國情與現狀，希望能最終總結和完善出符合我們需要的醫院管理模式。
作者：周炯 李昕隆 單位：南京醫科大學附屬友誼整形外科醫院