一、模擬醫學教育的現狀

模擬技術本身并非是一個新興的事物，現代模擬技術開始于２０世紀三十年代，最早由美國陸軍航空公司應用于軍事航空訓練。而將模擬技術用于醫學教育則相對較晚，１９８７年，模擬教學之父－美國斯坦福大學麻醉系ＤａｖｉｄＧａｂａ教授與工程師合作開發了第一個真正意義上的模擬人。從此之后，模擬醫學教育得到了長足的發展，１９９４－１９９５年美國匹茲堡大學和斯坦福大學率先建立了醫學模擬中心，世界各地的醫學院校也相繼陸續成立醫學模擬教育基地。模擬醫學教育的核心是目前不斷發展的模擬醫學技術，廣義的模擬醫學技術包括了標準化病人、模型模擬和復雜臨床環境模擬等。而目前在我國各大高等醫學院校開展得最為普遍的，則是各類模擬人和局部功能訓練器的使用。它們主要用于訓練醫學生的單項臨床操作技能，練習特定的任務。這種任務訓練器由一個代表身體的部分（如胸腔或腹腔）與測量操作者操作技能的感覺器連接而成，可以進行靜脈穿刺、抽血、心導管和胸導管置入等操作訓練。

近年來，隨著計算機科學的發展，虛擬現實觸覺感知系統以及生理驅動型模擬系統等先進模擬技術也被逐漸引入模擬醫學教育中。其中后者是當前最為先進的模擬系統，可以使模擬人對藥物及操作者的操作產生相應的實時反饋，從而達到最接近真實的效果。然而目前由于其高昂的價格，尚未在我國被廣泛地推廣。相比于傳統的醫學教學手段，模擬醫學教育具有時間方便性、可調節性、可重復性（即允許出錯）、能夠記錄和回放，以及高仿真性等優勢特性。這些特性使得使用者可以在任何時候，屏蔽一切復雜環境的干擾，反復多次地演練一項臨床操作技術。但是值得注意的是，盡管醫學模擬技術正在被日臻完善，但是當下我國所普遍使用的模擬醫學模型仍不能完全替代真實的臨床場景，其屏蔽一切不利于操練者練習操作的因素的同時，亦帶來了醫學生人文素質培養的缺失，值得醫學教育者們關注和思考。

二、模擬醫學教育在醫學生人文素質培養方面存在的局限性

正如上文中所說，如今模擬醫學教育在醫學生臨床技能及臨床思維培養等方面有著不可替代的優越性，然而受到技術和實際情況限制，目前我國所廣泛開展的模擬醫學教育并不能完全地模擬出真實的臨床情況，其在提升醫學生臨床技能學習效率和效果的同時，存在著在醫學生人文素質培養方面的局限性，具體而言，筆者認為有以下三個方面。

1.缺乏對愛傷觀念的培養

“愛傷觀念”的核心是以患者為中心，關心患者的疾苦。“愛傷觀念”是醫學生人文素質培養的重要組成部分。當前醫患關系日益嚴峻，醫方未能體會患方的切身疾苦，從而缺乏相對的人文關懷常常是導致醫患矛盾的原因之一。“愛傷觀念”的形成很大程度上來自于醫學生耳濡目染患者的疾苦之后所產生的同情心，而模擬醫學教育中恰恰缺少了這一感官刺激。醫學模具的一大優勢就是可以反復利用，但是很多使用較為普及的醫學模具并不具有感官反饋，即很多模具并不會喊“疼”，這就使得醫學生在反復操練的同時，不會意識到操作本身帶給患者的痛苦，久而久之養成了不良的習慣。而模擬醫學教育的評價標準更為偏向對操作結果的評價，例如腰椎穿刺模型，醫學生在訓練時往往只關注腦脊液是否流出，而忽略了操作過程中力度的輕重以及對周圍組織的損傷。倘若醫學生習慣于在模具上練習，并且將平時的操作習慣直接用于患者，將患者視為醫學模具，那么后果是不堪設想的。由此可見，模擬醫學教育在培養醫學生“愛傷觀念”方面存在著局限。

2.缺乏對社會環境應變的鍛煉

模擬醫學教育中為了使醫學生能更好地掌握臨床知識與技能，強化對操作本身的訓練，往往會刻意屏蔽一切影響操作的因素，將醫學生練習的環境簡化，即只有醫生和患者，且設備齊全。但是與此同時，醫學生對社會環境的應變能力逐漸被弱化。在實際工作中，醫生在開展醫療行為的同時，其置身的社會環境是一個復雜的綜合體，其中包括了環境的各項物理因素、患者、甚至患者家屬等等。例如為嬰兒進行頭皮靜脈的穿刺，實際工作中醫學生可能會遇到搖晃的救護車場景，可能會遇到患兒中途劇烈的反抗，可能會遇到家屬的不理解和阻撓等。如何在這些復雜的社會環境因素下依然準確無誤甚至高質量地完成臨床操作，這對于醫學生的隨機應變能力，溝通交際能力，心理素質等都有著一定的考驗，同樣值得醫學教育者們的關注，畢竟臨床操作最終還是要用于實際的臨床工作中去。目前模擬醫學教育更為強調操作的流程化，而當醫學生真正置身于復雜的社會環境刺激時，往往就會出現慌亂，以至于無法順利地完成操作流程。由此可見，模擬醫學在鍛煉醫學生對復雜社會環境進行應變方面存在著局限。

3.缺乏對基本職業修養和禮儀的塑造

醫生是一個需要與人面對面交流的職業，一個良好的職業形象，往往給患者留下值得信賴的第一印象。這一形象來源于種種行為細節和基本禮儀的塑造，一身干凈整潔的白大褂，經過精心打理的儀容儀表，彬彬有禮的職業風度，待人謙和始終面帶微笑等，這些都是老一輩醫學家們留給后人的良好形象。年輕的醫學生應當在日常的臨床實踐中逐漸培養自己的這份職業修養。然而，模擬醫學教育中使用的模具和假人往往會使醫學生忽略自己的舉止和修養。模擬醫學教育的一大優勢便是臨床技能訓練不再受時間和空間的限制，操練者可以隨時隨地開始練習，相對于以往要整裝待發來到病人的身邊進行操作，由此帶來的弊端便是操作者對待自身的行為舉止和基本禮儀逐漸變得隨意、不重視，因為在整個模擬訓練的過程中操作者也不會得到任何的相關反饋。除此之外，醫學生在假人身上練習時基本不會注意有眼神交流和自我表情的訓練，更不會及時和假人進行溝通。由此可見，模擬醫學教育對于塑造醫學生的職業修養有著一定的局限。

三、關于模擬醫學教育在醫學生人文素質培養方面的一些建議

模擬醫學教育的優勢注定其必將成為醫學教育發展的主流，而當下如何針對其在醫學生人文素質培養方面所存在的不足進行及時的完善，將醫學生全方位培養落到實處，成為了亟待解決的問題。目前全國各大高等醫學院校紛紛推出課程改革，而其中的不少經驗和建議同樣適用于模擬醫學教育的優化。

1.研發高級醫學模擬器具

模擬醫學教育始終依賴于模擬醫學技術的發展，文中提到的諸多局限其本質來源于模擬醫學現階段對真實臨床情景的仿真度不足，歸根結底是技術的局限。目前在技術層面最為先進的生理驅動型模擬系統已經被投入應用，即假人可以根據被給予的臨床處理及時地做出反饋，例如瞳孔的收縮，心律的改變等，做到了更為高級的模擬，使模擬訓練不再局限于某一單項操作的訓練，而是發展為了系列臨床技能與臨床思路的演練。但是目前限于其價格高昂，未在我國廣泛普及。然而，即便是生理驅動模擬系統，有些真人才會有的細微反饋同樣尚不能實時表達，例如周圍組織損傷時感到的疼痛、操作過程粗暴或過于繁瑣時感到的不耐煩、以及患者因醫生的人文關懷而給出的正面評價（例如感謝）等等。這些改進不僅有賴于技術水平，其實與設計者本身的設計理念亦是密切相關的。因此，為了解決模擬醫學在人文素質培養方面的問題，首先可以從模擬器具入手，更多地研發出注重醫學生人文素質細節的模型，更好地去普及和推廣先進的醫學模擬技術。

2.教師的作用

在目前的模擬醫學教學中，醫學模擬器具更多地是充當教師教學的輔助工具，更好地幫助學生去理解、去掌握各類臨床知識和技能。為了能夠注重人文素質培養在模擬醫學教育中的意義，并將其落到實處，教師們自身的觀念轉變則變得尤為重要。教師若能在整個教學過程中明確地指出人文素質教育在整個教學過程中的重要性，并且隨時強化學生的自我培養意識，那么模擬醫學教育中的人文素質培養就已經邁進了一大步。除此之外，教師在整個教學和考核的過程中還可以針對醫學模擬器具目前存在的不足進行彌補。目前再好的醫學模擬系統亦需要靠人為地事先編輯和輸入，而教師則可以不受約束地為學生們創造出各種靈活變化的臨床情景。例如教師可以在學生的操作過程中隨時提出各種突發情況，或者扮演真實臨床環境中的患者家屬等等，這對于培養或考核醫學生的溝通交流能力、心理承受能力和隨機應變能力都有莫大的幫助。因此，教師自身人文素質培養意識的提高以及在整個教學和考核過程中的主觀能動性，對于加強模擬醫學教育中醫學生人文素質的培養有著重要的作用。

3.完善評價體系

評價體系往往顯示了一種教學方法的核心指導思想。現階段模擬醫學教育的評價體系依然有待完善，目前的評價體系更多地關注臨床操作的結果，例如是否穿刺成功獲得動脈血、腦脊液是否流出等等，而醫學人文素質所占的比重少之又少。即便現在有的高校已經開始加強醫學人文素質在評分系統中所占的比重，但是不少評分標準僅僅是對一些程序化的語言點到為止。筆者認為，首先，對于模擬醫學教育評價體系中針對人文素質的評價項目應當進一步的細化和深入，例如醫學生的儀容儀表，基本行為禮儀及操作過程中與假人的實時溝通等等，都應加入到評分的系統中去。其次，對于模擬醫學教育評價體系中針對人文素質的評價項目的比重也應當進一步地進行討論和商定，目前人文部分的得分和實際操作得分是一起算在百分制內的，在未來的教學改革中，將人文素質部分單列成和操作考核相平行的另一張評分表或許同樣可行。總之，評價體系對于人文素質培養在模擬醫學教育中所占的比重和地位的明確至關重要。模擬教學與臨床實踐相結合模擬醫學教育的逐步發展，使得以往傳統的床邊實習的比重逐漸減少。但是不可否認的是在現階段模擬醫學技術尚未完全成熟之前，傳統的見習實習對醫學生人文素質方面的培養仍是不可被替代的。正如上文中所提到的，長期的單一使用模擬醫學教學，往往會因其在人文素質培養方面存在的局限而使醫學生養成不良的操作習慣。若能將模擬教學與臨床實踐相結合，重點通過模擬醫學教學來操練醫學生的專業技術，而通過臨床實踐來培養塑造醫學生的人文素質，彌補模擬醫學現階段的不足，那么收到的成效會更好，對醫學生的培養也會更為全面。

四、總結

總之，在如今醫學模式向“生物－心理－社會”模式轉變的時代大背景下，醫學生人文素質的培養是必不可少的。人文素質教育與科學教育是同生、互補的，追求人文與科技的和諧發展，才是科學發展觀在醫學教育工作中的具體體現。模擬醫學教育在未來的醫學教育中勢必將成為發展的主流，而在此過程中及時地注重并培養醫學生的人文素質，一定會對培養新世紀的卓越醫學人才產生深遠的影響。

作者：胡冰 董? 王堅 單位：上海交通大學