第一篇

1資料來源與研究方法

1.1資料來源

本研究的數據來源于北京中醫藥大學以及社區醫師2011年至2012年間對杭州市西湖區和北京市順義區、崇文區及西城區衛生服務站管轄區域的高血壓患者進行的入戶問卷調查。總樣本數1006人，其中杭州市400人，北京市606人。兩地入戶調查失訪率均低于5％。

1.2研究方法

1.2.1研究假設

根據文獻回顧和以往經驗，本研究假設生命質量與患者個人社會人口特征、用藥和患病情況、社會支持三方面的因素相關。其中，個人社會人口特征包括性別、年齡、婚姻狀態、受教育程度、收入水平、醫療保險狀況；用藥和患病情況包括伴隨的慢性病數量、用藥依從性、患者對處方量的滿意程度；社會支持包括患者在社會網絡中得到的主客觀支持和參與情況，以及對社會資源的利用情況。

1.2.2問卷內容

調查問卷的內容包括：調查對象的基本情況，生活習慣及健康狀況，高血壓監測、控制狀況和治療狀況，疾病經濟負擔，用藥情況和用藥依從性。相關指標包括性別、年齡、婚姻狀況、醫保狀況、家庭人均可支配收入、文化程度、歐洲生命質量量表（EQ-5D）生命質量得分、高血壓危險分級（綜合高血壓的危險因素，包括性別、年齡、BMI指數、抽煙、各種伴隨疾病，以及最后一次高血壓測量值，對受訪高血壓患者進行危險分級：分低、中、高和極高危組）、對高血壓相關知識的了解程度（高血壓相關知識問卷得分）、用藥依從性（Morisky推薦方法）、社會支持得分（本研究使用肖水源教授于1986年設計、1990年加以修訂的《社會支持評定量表》進行問卷測評）、對處方量的滿意程度（太多、太少、滿意）、患者對高血壓的重視程度（重視、不重視）、精神狀態（良好、一般、差）、伴隨慢性病數量和每周鍛煉頻率。

1.2.3生命質量的測量

本研究使用EQ-5D量表測量高血壓患者的生命質量。DyerMT等研究表明，EQ-5D量表在測量心腦血管疾病的效用時具有較好的信度和效度，因此本研究使用EQ-5D量表來測量杭州和北京兩地高血壓患者的生命質量。當通過調查問卷將患者的健康狀態記錄后，還要通過換算表將表示調查對象健康狀態的“數字”轉化為效用值。英國的TTO換算表是目前公認的較好的換算表，已廣泛地被很多國家和地區所使用，因此本研究使用英國積分系統對杭州和北京兩地高血壓患者EQ-5D問卷結果進行換算。EQ-5D英國積分系統見表1。

1.2.4統計學方法

問卷內容錄入數據后通過SAS9.2進行分析。通過描述性分析比較兩地患者生命質量的差異；使用廣義線性回歸和邏輯回歸來分析高血壓患者生命質量的影響因素。

2結果

2.1兩地受訪高血壓患者基本情況

北京受訪高血壓患者在醫保待遇、家庭人均可支配收入、文化程度上占有優勢，杭州受訪高血壓患者在高血壓危險分級以及用藥依從性上占有優勢。

2.2兩地不同危險級別高血壓患者生命質量評分

EQ-5D的測量結果顯示，受訪高血壓患者生命質量的平均得分為（0.80±0.17）分，其中北京受訪患者生命質量得分為（0.78±0.19）分，杭州患者得分為（0.85±0.13）分，杭州患者生命質量得分高于北京患者，Kruskal-Wallis檢驗結果顯示P＜0.000，表明差異有統計學意義。比較不同危險程度下的受訪高血壓患者生命質量得分，低危組患者的EQ-5D得分為（0.85±0.14）分，中危組為（0.82±0.16）分，高危組為（0.82±0.19）分，極高危組為（0.75±0.10）分。除極高危組外（杭州不存在處于極高危組的患者），北京患者的EQ-5D得分低于杭州，并且無論是北京還是杭州，都存在著隨著高血壓嚴重程度的增加，EQ-5D得分降低的趨勢。

2.3多因素分析

首先通過Shapiro-Wilk法對因變量（EQ-5D得分）進行正態性檢驗，結果顯示P＜0.000，即因變量不符合正態性假設，故本研究使用廣義線性回歸（GLM）進行擬合。由于研究因素較多，為防止各因素之間相互干擾降低估計結果的精確度，本研究綜合考慮因素之間的相關性、指標意義及研究的重點，通過構建多個模型分析高血壓患者生命質量的影響因素。首先以EQ-5D得分為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均可支配月收入、醫保情況、用藥依從性、伴隨慢性病數量、病程、每周鍛煉頻率為自變量構建GLM模型。影響受訪高血壓患者生命質量的主要因素有年齡、婚姻狀況、醫保情況、用藥依從性、伴隨慢性病數量以及每周鍛煉頻率。其中，職工醫保患者的生命質量顯著低于居民醫保患者，在婚患者生命質量要顯著高于離異、喪偶、未婚患者，且隨著患者年齡增長、每周鍛煉頻率的增加、伴隨慢性病數量的減少以及用藥依從性的改善，其生命質量有上升的趨勢，而家庭人均可支配月收入、文化程度和病程對生命質量的影響并不顯著。

在這些影響患者生命質量的因素中，用藥依從性是多方面原因共同影響的結果，是高血壓社區管理重點干預的因素。為了分析如何提高患者的用藥依從性，本研究構建邏輯回歸方程，方程形式為Y＝（fx1，x2，x3…xn），式中Y表示依從性，當依從性良好時，Y＝1，否則Y＝0；x表示性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均可支配月收入、醫保狀況、病程、社會支持得分、高血壓相關知識得分、患者對處方量的滿意程度、精神狀態、患者對高血壓的重視程度，回歸結果見表4。由表4可知，受訪高血壓患者的用藥依從性與病程、社會支持得分、患者對高血壓相關知識的了解程度、對處方量的滿意程度、對高血壓的重視程度呈正相關，即病程越長、社會支持得分越高、對高血壓相關知識越了解、處方量的滿意程度越高、越重視高血壓疾病，患者的用藥依從性越好。另外，模型結果還顯示，精神狀態一般及良好的患者用藥依從性要高于精神狀態差的患者；初中及初中以上學歷的患者用藥依從性高于初中以下學歷的患者（這說明患者受教育的程度不等同于對疾病的認知程度）；杭州患者用藥依從性顯著高于北京患者。

3討論與建議

3.1兩地高血壓患者生命質量差異

杭州高血壓患者生命質量顯著高于北京患者，導致這種差異的原因是什么?從描述性分析和多因素分析可知，北京患者在醫保待遇、經濟收入、文化程度上占有優勢，但是這不是影響患者生命質量的重要因素。杭州對慢性病的重視程度較高，多年來在高血壓社區管理上積累了較為豐富的經驗，形成了比較規范、完善的管理體系，并在具體實施過程中取得了較好的效果，使患者在用藥依從性上占有優勢，由此對改善患者生命質量取得了較好的效果。提示在經濟比較發達的城市，醫保待遇、經濟條件、文化程度不是影響高血壓患者生命質量的重要因素，完善的高血壓社區管理才是提高患者生命質量的關鍵。

3.2從多方面進行干預，提高患者用藥依從性

根據多因素分析可知，高血壓患者用藥依從性與社會支持、對處方量的滿意程度、對高血壓相關知識的了解程度、對高血壓重視程度以及精神狀態顯著相關，因此應該從這五方面入手，切實滿足高血壓患者的需求，有效地提高患者用藥依從性。

3.2.1提高患者社會支持程度

社會支持從性質上可以劃分為兩類，一類是客觀的，可見的或者實際的支持，包括物質上直接援助、社會網絡等的存在和參與；另一類是個體主觀感受到的支持，也就是個體在社會中對受到的尊重、被支持、被理解的滿意程度。此外還有學者提出，社會支持還包括個體對支持的利用差異，例如有些人樂于接受別人的幫助，有些人卻拒絕別人的幫助，同時個體間的支持是一個相互作用過程，個體在支持其他個體的同時，也為得到其他個體的支持打了基礎。因此，社會支持可以由3個維度來反映：主觀支持、客觀支持、社會支持利用。為了全面改善患者社會支持情況，提高其社會支持利用程度，達到改善患者用藥依從性的目的，應該從以下兩個方面充分發揮高血壓社區管理的優勢作用：（1）醫務人員對患者的支持。在社區，醫務人員需要與慢性病患者進行長期的接觸，是患者客觀支持的重要來源之一。醫務人員應該更多地從患者的角度出發，提供令患者滿意的治療方案；此外還要及時提供信息支持，重點解釋患者疾病產生的原因、性質、危害，使患者及家屬重視疾病，認真對待，積極主動配合治療。（2）家庭成員對患者的支持。家庭成員與患者聯系最緊密，可以及時地為患者提供照顧和督促，對慢性病預防和治療有重要的積極作用。醫務人員應該有效開展家庭式的健康教育，指導患者家屬積極配合治療，提高患者家屬對病情的了解和重視程度，共同制定治療計劃。

3.2.2加強健康宣教，提高患者對高血壓的重視程度及相關知識的了解程度

應該利用社區優勢，加強健康宣教活動，使患者及家屬充分了解高血壓的危害，提高其對高血壓的重視程度，并增進患者及家屬對高血壓相關知識的了解。健康宣教應該基于不同社區健康教育需求、健康教育資源和目標人群特點來制定和實施。進行健康宣教的形式有通過居民區、社區衛生服務中心的宣傳欄、板報等定期進行宣傳；社區衛生服務機構應該定期組織高血壓防治知識講座、宣傳咨詢；門診醫師可以對高血壓患者開展面對面的健康知識宣教，為患者開具“健康教育處方”；社區應向患者發放高血壓相關健康教育資料；每次健康教育活動需收集過程材料，如照片、文字資料、工作總結等，以積累經驗。對于不同的人群，健康宣教的側重點應該不同，例如對于正常人群，健康宣教的內容應該以高血壓的預防措施為主，而對于高危人群的健康宣教應該以如何降低心血管疾病的危險因素為主，從而提高健康宣教的效果。

3.2.3提供令患者滿意的處方量，提高用藥依從性

本研究顯示，患者對處方量的滿意程度與用藥依從性顯著相關，醫師提供令患者滿意的處方量，對提高患者用藥依從性有積極作用。本次調查發現，認為一次就診處方量太多的患者，其次均處方量為59天的降壓藥量，平均每日服用2.18種降壓藥；認為一次就診處方量太少的患者，其次均處方量為23天的降壓藥量；認為處方量適當的患者，其次均處方量為29天的降壓藥量。可見，次均處方量為1個月左右的降壓藥量能夠滿足大多數患者的需求。此外，醫師在開具處方時，還應該增加同患者的溝通，了解患者的用藥習慣，滿足不同患者的用藥需求。

3.2.4鼓勵患者積極治療，改善患者精神狀態

精神狀態良好的患者往往具有較好的用藥依從性。醫務人員在治療患者疾病的過程中，應及時提供情緒上的支持，鼓勵患者積極參與治療，以消除其不良情緒，增強其治療信心，改善其精神狀態。

3.3利用社區優勢，組織患者參加體育鍛煉活動

經常參加體育鍛煉活動對于提高患者生命質量有非常重要的作用。除了通過健康宣教提高患者參加體育活動的意識外，還可以利用社區優勢，通過組建高血壓俱樂部的方式，定期組織患者參加體育鍛煉活動。

作者：李陽 董朝暉 孫利華 單位：沈陽藥科大學 人力資源和社會保障部社會保障研究所

第二篇

1資料與方法

1.1方法

對照組患者采用常規的高血壓三級管理措施，觀察組患者在常規高血壓三級管理措施的基礎上成立健康管理小組。社區高血壓患者健康管理的具體方法：①培訓志愿者：從觀察組的高血壓患者中選出30例作為志愿者，對141例分成7組，進行研究前，派相關專家對志愿者進行高血壓知識培訓和健康教育，具體為：高血壓的相關基礎知識、血壓測量操作技能、生活方式管理以及小組管理等等。當志愿者掌握了上述的內容后，即可主導整個小組的干預實施。②每月發放健康處方，開展一次健康促進和健康教育活動，有醫師參與，具體為志愿者與患者之間進行病情交流，相互溝通有關高血壓的健康教育指導（運動、合理用藥、心理及家庭飲食結構）、高血壓知識講座、制定個人治療計劃、自我進行血壓監測、免費體檢、目標設定、聘請相關專家指導咨詢和講座等。配備一定數量的聽診器、血壓計、磅秤、卷尺，同時詳細記錄每個患者的血壓情況，指導每個小組成員認真閱讀《高血壓自我管理指南》教材等。

1.2效果評價

分別在實施干預前及干預后的1年對所選患者的血壓進行測量，方法嚴格按照《中國高血壓防治指南2010》，由經培訓醫務人員在站點式和上門服務中測量，同時采用問卷調查的方式來掌握患者對高血壓知識的掌握情況，問卷具體內容有：患者的基本信息、高血壓危險因素、高血壓基礎知識、高血壓治療情況、患者臨床表現、高血壓管理需求等等，可由本人親自填寫也可由家屬代為填寫，收回率達到100%。

1.3統計學分析

數據以（x±s）表示，用軟件SPSS18.0，進行統計分析，計量資料采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2.1比較兩組患者實施干預前以及干預后12個月的效果實施干預前，兩組患者的血壓情況未見明顯差異，無統計學意義（P>0.05），經過1年的干預后，觀察組患者的血壓下降情況明顯優于對照組，數值進行配對t檢驗，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2比較對照組和觀察組患者對高血壓知識的掌握情況兩組患者在進行研究前進行問卷調查，兩組患者對高血壓知識的了解程度未見明顯差異，無統計學意義（P>0.05），經過1年的管理干預，觀察組患者的問卷調查得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.3比較對照組和觀察組患者自我測量血壓方法的掌握情況兩組患者在進行研究前調查自行測量血壓的方法掌握情況，兩組患者對自行測量血壓的方法掌握情況未見明顯差異，無統計學意義（P>0.05），經過1年的管理干預，觀察組患者自行測量血壓的人數顯著多于對照組，差異有統計學意義（χ2=141.63，P<0.01）。

3討論

心腦血管疾病嚴重的威脅著我國人群的生命安全，已經成為死亡的最主要原因，高血壓時引起我國成人死亡的最多見危險因素和疾病種類。因而，對這類高血壓患者實施有效的社區干預措施非常重要。社區在對高血壓患者制定防治理念時要充分注意以人為本，將過去被動的服務模式轉變為主動的服務模式。由于沒有足夠的服務觀念，服務水平和能力還無法滿足患者的健康需求，在者說患者不認可或者不了解社區衛生服務中心的作用，使得患者的依從性相對較低，過去對患者實施社區管理的效果并不理想，得到有效管理的患者數量僅為15.69%。隨著這幾年我國社區服務人員的不斷努力，社區醫生服務理念出現了很大的轉變，充分調動了工作人員的主動性，通過人性化的服務理念，為高血壓患者更好的服務。社區居民健康自我管理小組對高血壓患者實施干預措施具有重要的作用，通過我社區發放的問卷調查得出，老年患者對自身所患的高血壓疾病的知曉率較高，但是對高血壓具體的防治知識知曉率很低，但其很希望得到專業人員的指導。

根據以上特點，對社區高血壓患者實施健康教育，指導患者自身及其家屬正確認識高血壓，有效的改善患者的生活行為方式，幫助患者掌握自行測量血壓的技能，鼓勵患者戰勝疾病的信心，最終良好的控制血壓。通過社區模式為高血壓患者實施綜合防治措施，能夠出現一種低成本、高效益的良性循環。現今，在社區層面上，主要運用高危人群、全人群以及與患者相結合的防治措施，通過控制危險因素水平，做到早期診斷、早期治療，在對高血壓患者實施社區管理過程主要從三個環節著手，能夠有效的控制和預防高血壓疾病，將血壓水平降到正常范圍內，最大限度的降低心腦血管疾病的發生，保護人民群眾的生命健康，保證社會和諧發展。最新的社區管理高血壓患者模式為：三方聯動、志愿者指導、醫患合作以及自我管理，對高血壓患者進行有效的控制最主要的時提高患者對高血壓疾病的認知水平、正確的運動生活、對疾病進行自我管理和保健以及有效的控制高血壓水平。

本文作者研究發現：對社區高血壓患者實施健康管理模式能夠有效的降低患者的血壓水平，明顯的提高了患者的自我測量血壓的技能，超過90%的患者掌握了自我保健知識以及相關的高血壓防治知識，改變生活中的不良生活習慣，保持血壓穩定。美國學者荷倫德和薩斯通過對醫生和患者的地位、醫患互動以及主動性大小等將醫患關系分類：指導-合作型、主動-被動型、共同參與型三種基本類型。其中高血壓等慢性相關疾病最適合的類型為共同參與型，在這種模式下，患者能夠與醫生成為很好的朋友和伙伴，醫生輔助患者進行治療，醫患雙方共同努力制定相關的治療方案，同時對其進行積極的實施。在本文研究的社區健康自我管理小組模式下，醫生主要發揮作用的位置為培訓志愿者時，當志愿者對培訓的內容進行熟練掌握后，就能夠發揮主導作用，對小組成員進行健康管理，這也正符合兩位學者所研究的共同參與型醫患關系。

隨著新醫改的實施以及不斷發展社區衛生服務知識，我國社區對高血壓的管理得到了快速的發展和進步，但是由于現今高血壓患者的數量越來越多，更多的問題也隨之出現。患病人數增加就需要增加管理人員的數量，臨床效果的更高要求也為管理深度提出了更高的要求，對高血壓患者實施社區規范化管理是管理的新思路，怎樣才能夠對管理體系進行規范化管理，以及相關的管理方法，都是我們需要解決的問題。通過對社區老年高血壓患者培訓社區志愿者，能夠有效的提高血壓的達標率，在對志愿者進行培訓期間，不但能夠發揮患者的主觀能動性，同時還能夠滿足其參與社會實踐的心理。通過本文對兩組高血壓患者進行12個月的有效干預，兩組患者的血壓均有一定程度的降低，但觀察組與對照組相比下降的更加明顯，數值進行配對t檢驗，差異有統計學意義（P<0.01）；同時觀察組患者對高血壓相關知識的知曉率明顯提高，有更多的患者掌握了血壓測定的技能，兩組患者差異有統計學意義（P<0.01）。

4結論

綜上所述，通過對社區高血壓患者實施健康自我管理干預措施，能夠更加有效的降低血壓，幫助患者掌握更多的高血壓知識和自我管理技能。成立健康自我管理小組主要是促進小組內成員之間對高血壓知識進行相互交流，在志愿者的指導下，改正不良的生活習慣，相互促進、相互監督最終有效的控制血壓水平。

作者：顧菊英 曹峰 單位：上海市奉賢區莊行鎮社區衛生服務中心 南京醫科大學附屬腦科醫院