１資料與方法

１．１方法

１．１．１實驗組住院期間開展優質護理服務，實施包干責任制整體護理。每位患者都有責任護士全面、全程負責，從入院到出院及出院后提供連續的、專業化的、個性化的、主動的護理。評估患者的一般資料包括姓名、年齡、民族、職業、文化程度、宗教信仰、個人愛好、生活方式、生活規律、生活自理情況及心理狀態等，根據患者的具體情況，責任護士對患者實施個性化護理，相關結核病知識宣教、治療知識等健康教育、出院回訪等。

１．１．１．１根據工作經驗，結合國內調查資料評估影響患者服藥依從性的因素。（１）自身因素：年齡（年齡越大依從性越差）、文化、心理、宗教信仰、生活習慣、家庭背景等。（２）對疾病的認識：對結核病相關知識的了解程度欠缺及治療知識的不了解。（３）藥物不良反應：如肝功能損害、惡心嘔吐、藥物過敏等不良反應帶來的后果而產生依賴。由于抗結核藥物的不良反應較大，患者難以承受而影響治療依從性。（４）治療耐藥性：由于不規則用藥、亂用藥、使用藥物中斷而產生。（５）遺忘：研究表明，只有一半的患者遵從醫囑治療用藥，其中遺忘是常見的原因，遺忘是由心理作用產生，因為患者服藥會時時提醒自己生病。（６）治療費用：結核病時間長，費用高，如經濟條件差，患者難以接受和堅持。（７）生活不規律：有些患者治療隨意性大，存在自行中斷化療的情況。（８）療效不明顯：結核病治療時間長（６個月至２年），患者往往感覺療效不明顯。（９）擅自停藥：自覺癥狀好轉，錯誤地以為疾病已治愈，患者癥狀減輕或消失而擅自停藥。

１．１．１．２不依從服用結核藥不僅增加醫療費用，而且致使治愈率降低和產生耐藥性。因此，為提高患者的治療依從性，本組從去２０１１推行優質護理，實施責任護士在治療、護理及健康指導等包干負責。以下幾個方面為實驗組患者服務。

（１）加強疾病知識宣傳：從患者入院主管護士就對患者進行入院介紹、入院宣教、入院評估，從而掌握患者的一般資料，了解患者的生理、心理、文化、家庭、對結核病的了解程度等，根據患者的具體情況制作小卡片———健康教育處方。每月召開一次工休座談會或版報、宣傳冊、治療、護理等向患者和家屬講解結核病的相關知識，包括疾病的發生，傳播途徑、表現及并發癥的預防和觀察以及疾病的發展、轉歸、預后等，做到早發現、早隔離、早治療，告知正規、按療程服藥及遵從醫囑的重要性和必要性，以及產生耐藥性的危害性。使患者之間、醫患之間進行溝通，樹立患者戰勝疾病的信心，達到提高患者治療的依從性。

（２）加強治療指導：提高患者的治療依從性，采用醫護聯合、醫護一體化的方式。醫生確定治療方案后向患者講解治療的療程、用藥方案等，護士制作發放健康教育處方向患者講解服用的藥物、服用方法、藥物的不良反應及如何減少不良反應的方法、注意事項等。護士每天通過治療及護理時與患者交談溝通，了解病情治療、服藥情況、心理狀態、對疾病的認識和相關知識的掌握情況，以及患者用藥后的反應及效果觀察，及時與醫師溝通、反饋，并與醫師討論治療方案，為患者制定一個更合理、患者更能接受的治療方案，讓護士參與其中。與患者交談時，要使用親切的語言增加其信任感，根據患者情況和受教育程度提供淺顯易懂的口頭語和書面信息，向患者講解治療的必要性，合理接受治療，住院期間每日采用全程直接面視下督導全程化療（ＤＯＴＳ）。出院患者用藥方案盡量適應患者的生活工作習慣，設計對患者友好且易行的包裝，簡化用藥方案，在藥品的外包裝上用醒目的筆注明服藥方法或設置發光裝置來提醒患者按時用藥。叮囑患者把藥物放在使用方便的地方，建立服藥小卡片，并標明用法用量，每次服藥使用鬧鐘提醒，對記憶力差、老年或耳聾的患者更要有耐心，最好在藥盒上寫清楚用法及用量，防止錯服和誤服。出院患者建立電話回訪登記本，責任護士每月電話隨訪或建立ＱＱ群，了解患者服藥有無任何不適及藥物不良反應等情況，以便及時與患者交流，對患者做相關指導，教會家屬督導服藥。

（３）減少不良反應及藥物因素的影響：藥物的不良反應可影響依從性，因此加強用藥監督，通過治療藥物監測推算給藥時間、劑量，要加強藥物信息的搜集和多與患者交流，根據患者情況盡量選擇高效、低毒、不良反應小，聯合運用，方案個體化，服用方便，避免藥物的不合理使用及配伍，減少不良反應的發生，消除患者的思想顧慮，提高患者的依從性，從而提高療效。

（４）加強健康教育：健康教育的效果可直接影響患者對治療的依從性，通過健康教育建立一種良好的指導合作與參與型的護患關系，通過各種各樣的形式和渠道的健康教育與患者加強聯系及信息交流，使患者充分了解疾病知識，回答患者提出的問題，了解患者的用藥情況及督促科學用藥，向患者講解規律用藥的重要性及不規律用藥的危害性，使患者能堅持、規律、按療程用藥，從根本上提高患者用藥的依從性。

（５）心理護理：心理護理是建立在與患者相互溝通與信任的基礎上，責任護士要主動與患者溝通，在開始階段就讓患者了解其病情和治療，對每位患者進行全面的評估。護士以和藹親切的態度與患者談心，傾聽其心聲，給患者精神安慰，為其排憂解難，建立融洽的護患關系，耐心聽取患者主訴，給予充分的同情和理解，取得患者的信任，消除其恐懼、焦慮心理。提高患者正確認識自己，認識疾病，從精神和心理上樹立戰勝疾病的信心，提高患者的治療依從性。

（６）調動支持系統：許多研究表明，支持系統的好壞與結核病的發生、發展、轉歸有一定的關系。支持系統是一種社會心理，刺激因素會影響患者的身心健康，通過提供正確、合理的家庭社會支持，改善家庭和社會環境，讓家屬參與其中，并進行監督，能提高患者的治療依從性。對照組采用功能性護理：予以結核病常規護理，主管醫師每月口頭講解，對患者進行單純治療上的宣教。

１．３全程規則治療依從性評價標準

采用Ｍｏｒｉｓｋｙ－Ｇｒｅｅｎ（ＭＧ）測評表從４個方面分析患者的服藥依從性。（１）是否偶爾或經常忘記服藥。（２）是否不堅持服藥。（３）當自覺癥狀緩解時，是否擅自停止服藥。（４）當有不良反應時，是否自行減量或停藥。詢問回答為“是”評為０分，回答為“否”記為１分。最后累計總分為４分即為服藥依從性佳，反之為服藥依從性不佳。由責任護士每月定期召開一次公休座談會，講解治療及疾病等相關知識，并填寫一般情況、服藥情況和病情評估表，每月對其進行效果評估，聽取患者意見，并根據患者意見進行改進措施，對未掌握治療相關知識及內容的患者進行再次宣教，直至掌握。出院患者的責任護士每月電話隨訪、評價１次，隨訪半年。

１．４統計學處理

采用ＳＰＳＳ１３．０統計軟件對兩組患者藥物依從性進行比較，采用χ２檢驗，Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

２．１兩組患者服藥依從性比較實驗組患者的服藥依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。２．２兩組患者治愈率比較實驗組患者的治愈率明顯高于對照組，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。

３討論

結核病是一種慢性的、需要長期正規抗撈治療的、呼吸系統的傳染性疾病，由于抗結核治療時間長，不良反應大，很多患者難以堅持服藥。因此，結核患者治療依從性的好壞是直接影響疾病治療的關鍵因素。所謂治療依從性，是指患者對治療和治療行為遵從的程度，也就是患者對醫囑用藥、是否定期服藥、是否配合治療等治療措施的遵從執行程度，治療依從性的好壞直接影響治療效果。有學者研究表明，遵從醫囑規律用藥較好的肺結核患者復發率僅為１．１％，遵從醫囑規律用藥一般的患者復發率為５．９％，遵從醫囑規律用藥差的患者復發率為５０．０％。本組對結核病患者在住院期間實行優質護理服務，即對患者實施包干責任制的整體護理，深入以“患者為中心”的理念，協助醫師實施診療計劃，密切觀察患者病情，及時與醫師溝通，隨時與患者溝通，對患者開展健康教育、康復指導，提供心理護理，針對患者具體情況實施個性化護理，努力為患者提供全面、全程的優質護理。通過對患者入院的資料搜集，對患者的整體一般資料進行評估，對患者在住院期間的生理、心理、社會的全面評估，從而進行綜合的、動態的、反復的護理干預：

（１）對老年患者更多關心，特別是耳聾、記憶力下降、行動不便等特殊情況的用藥指導，按時提醒、直接面視下督導服藥，并讓家屬參與其中，家屬每天可將所用藥物預先配好，并將所需藥物立于小卡片上，保證治療安全，監督患者服藥，醫師盡量將療程的復雜程度降低，為患者提供安全、經濟、合理、有效的方案，減少服藥次數，從而提高患者藥物治療的依從性。

（２）強化了責任護士與患者交流溝通，實施心理護理，給予理解和同情，與患者建立良好零距離的、伙伴型的護患關系，按照“引導－合作”型醫患模式，消除患者的思想顧慮，讓患者和家屬重視療程，使患者在接受護理過程中充滿信心，并積極主動地參與到醫療護理活動中。

（３）做好疾病知識及治療的宣教，在治療前給患者講解所用藥物的療程、藥物名稱、劑量、服藥方法及不良反應等，教會患者對不良反應的觀察，提示患者用藥過程中的注意事項，責任護士也應加強對患者督導診視的頻次，一旦出現不良反應及時報告醫師處理，鼓勵患者堅持用藥、按療程服藥。

（４）建立全面的、多元化的健康教育體系，根據患者對結核病相關知識的缺乏程度和文化教育水平進行個性化的宣教，通過專題欄、書面指導、個別咨詢、團體指導等方式進行健康宣教，加強對結核病相關知識的理解，讓患者認識到遵從醫囑用藥的重要性。簡化療程，重視藥物的不良反應，加強對患者督導診視的頻次和對患者出院后的電話隨訪及督導，并追蹤觀察，針對在用藥過程中存在疑問進行指導，給予講解，提醒患者按時服藥。多與患者溝通，針對患者出現的具體情況對患者和家屬進行依從性聯合干預，采用“醫護一體化”的整體護理。

（５）為患者提供全程的、全面的、專業的、個性化的護理后，實驗組患者的治療依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０１）；實驗組治愈率達９５．７４％，顯著高于對照組（８８．７６％），差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。本組結果顯示，對結核病患者在住院期間實行包干責任制優質護理服務，對患者實施個性化的護理，能有效提高患者的治療依從性，降低復發率和耐多藥結核病的發生，從而達到治療效果，提高治愈率。

作者：蹇澤英 單位：重慶市公共醫療衛生救治中心八病區