摘  要：借鑒國際典型國家的醫(yī)療保障制度，對建立符合中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度非常重要。本文通過比較世界上典型的5種醫(yī)療保障模式，提出在制度優(yōu)化中應(yīng)注意：明確制度提供基本醫(yī)療服務(wù)的定位，政府承擔(dān)籌資的主體責(zé)任，建立有效的醫(yī)療費用控制機制，構(gòu)建醫(yī)療保險法律體系，加強制度配套改革，探索有中國特色的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。
關(guān)鍵詞：新農(nóng)合，制度優(yōu)化，借鑒  
        我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年開始試點，2008年全面推進，制度的實施一定程度緩解了農(nóng)村居民的因病致貧、因病返貧問題，與此同時,也出現(xiàn)諸多不盡人意情況。“他山之石,可以攻玉”。研究國外不同醫(yī)療保障模式及其特點，借鑒不同醫(yī)療保障制度的先進經(jīng)驗，可為我國農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度的優(yōu)化提供有益啟示。
        一、典型國外醫(yī)療保障模式
        根據(jù)醫(yī)療保障基金的籌集方式，世界各國的醫(yī)療保障制度大致可以劃分為免費醫(yī)療保障即國家福利型、社會醫(yī)療保險、社區(qū)合作醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險和儲蓄式醫(yī)療保險5種不同模 。
        免費醫(yī)療保障也稱國家醫(yī)療保障或全民醫(yī)療保障，是指國家通過財政調(diào)節(jié)，將部分稅收有計劃的劃撥給有關(guān)部門或者公立醫(yī)院，用于支付保障對象就診費用的制度。主要代表國有英國、加拿大、瑞典、丹麥等發(fā)達國家以及馬來西亞、越南等發(fā)展中國3。由于保障對象是全體公民，自然也覆蓋了全部農(nóng)村居民。實行免費醫(yī)療保障模式的國家，基本上是通過公立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員薪酬由政府財政支付。
        社會醫(yī)療保險指的是由國家出面，以社會保險形式組織的向農(nóng)民提供因生病、受傷或生育所需醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟補償?shù)闹贫龋哂猩鐣ｋU的強制性、互濟性、福利性、籌資多元性、權(quán)利義務(wù)對等性、政府主導(dǎo)性、非贏利性等特征。社會醫(yī)療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常情況下個人只需要承擔(dān)小部分的費用4 。目前世界上有100多個國家(地區(qū))實施社會醫(yī)療保險模式，其中日本和德國最具有代表性。
        社區(qū)合作醫(yī)療是一種依靠社區(qū)力量，通過群眾集資（通常情況下政府也給予一定補助）建立的社區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療保障制度。社區(qū)合作醫(yī)療遵循 “風(fēng)險共擔(dān)、互助共濟“的原則，通常采用預(yù)付制的支付方式來解決參保人及其家庭成員的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費用5”。該模式具有自愿參加、政府引導(dǎo)、互助共濟、有限保障和權(quán)利義務(wù)對等五個方面的顯著特點。以我國傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療、泰國的健康卡、巴西的家庭健康計劃最為典型。
        所謂商業(yè)醫(yī)療保險，是指把醫(yī)療保險作為一種特殊商品，并按照市場經(jīng)濟法則進行經(jīng)營的醫(yī)療保險模式。在醫(yī)療保險市場上，買方可以是企業(yè)、社會團體、政府或個人，賣方則是營利性或非營利性醫(yī)療保險公司。該模式的醫(yī)療保障資金主要來源于參保者或其雇主所繳納的保險費，也有一部分來源于保險費在金融市場投資獲得的紅利回報。一般而言，政府不補貼不出資。美國是當(dāng)之無愧的典型的商業(yè)醫(yī)療保險國家。
        儲蓄醫(yī)療保險是以家庭為單位，強制性進行醫(yī)療基金儲蓄的醫(yī)療保險制度。其特點是通過縱向逐步積累，解決國民患病就醫(yī)所需醫(yī)療保險基金。新加坡為儲蓄式醫(yī)療保險的代表國家。
        二、代表性國家醫(yī)療保障模式做法、經(jīng)驗及不足
        （一）英國的免費全民醫(yī)療保障體制（NHS）
        英國是世界上最早實行免費全民醫(yī)療保障體制（National Health Service,簡稱NHS）的代表性國家，其 NHS主要有5個方面內(nèi)容：第一，保險全民化。無論是何種族、身份、性別、年齡，凡系英國公民，都受到 NHS 保障。第二，NHS 的資金主要來自國家稅收和社會保險基金、中央和地方財政預(yù)算；第三，三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)責(zé)任明確，功能互補。中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)主要負責(zé)疑難疾病的診治和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究,地區(qū)醫(yī)院主要提供綜合性醫(yī)療服務(wù)和專科醫(yī)療服務(wù),地段（社區(qū)）提供最基本的全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生服務(wù)。第四，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度一體化，實行同一、無差別的醫(yī)療保障制度。第五，不同層級醫(yī)師薪酬支付有所不同。中央醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及地區(qū)綜合醫(yī)療、專科醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，其薪酬是月薪制，在國家衛(wèi)生服務(wù)中支付；而提供初級衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生，其報酬與服務(wù)地區(qū)的人員數(shù)量、個人行醫(yī)情況等掛鉤。
        由于存在第三方付費，患者對醫(yī)藥費用不敏感，英國醫(yī)藥費用財政負擔(dān)日趨嚴重。同時，由于醫(yī)生激勵不足，資源效率比較低下，很多非急性疾病需要花費很長時間的預(yù)約期才能得到有效治療。
        （二）日本的國民皆保險
        日本是繼德國、英國、挪威之后，世界第四個實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的國家。日本健全的醫(yī)療保障體系為日本國民的健康長壽做出了重大貢獻。在20世紀60年代，日本政府規(guī)定所有國民必須參加醫(yī)療保險，并通過屬地與職業(yè)的不同，將居民納入到相應(yīng)的醫(yī)療保險組織，實現(xiàn)了“國民皆保險”。日本醫(yī)療保險的基本構(gòu)成如圖所示6。
        圖1-1  日本醫(yī)療保險的基本構(gòu)成 
        以農(nóng)業(yè)人口、個體經(jīng)營者以及退休政府職員、退休教師等組成的醫(yī)療保險組織稱為“國民健康保險”。國民健康保險的基金主要來源于投保人的保險費和國家財政補助，其中，政府承擔(dān)了籌資的主要責(zé)任，財政支付比例達到50%，為所有保險種類承擔(dān)比例之最。農(nóng)村居民個人交納部分與其支付能力掛鉤，以保證所有國民都能參保。
        國民健康保險支付水平較高，可以支付投保人及家屬70%的診療費。給付范圍也相對廣泛，除了一般醫(yī)療服務(wù)費用支付以外，保險還支付助產(chǎn)費、喪葬費、育兒補助等項目開支。投保人憑醫(yī)療保險證可自由選擇醫(yī)療保險的協(xié)議醫(yī)院就診。