傳染病學教學面臨困境以及對策

　　提 要：傳染病學教學的難度越來越大，表現在病種、病例數逐年減少;年輕授課教員缺乏臨床實踐經驗;教材內容落后;傳染病科向感染病科轉型期的紛亂，等諸多方面。擺脫困境的唯一出路是改革，而能否保證改革成功的關鍵是觀念的改變，既要勇于打破傳統觀念的束縛，闖出一條新路，又要真正高度重視，踏踏實實地做好各項具體工作。

　　關鍵詞：傳染病學 感染病學 教學改革 對策  醫學論文投稿

　　傳染病學教學正面臨著前所未有的困境;絕大多數醫院的傳染病科也處于病員不足、人才匱乏、學科萎縮、發展受限的尷尬局面。更為嚴峻的問題是：路還將越走越窄。醫科大學教學醫院的傳染病科及其配套的傳染病學教研室更是困難重重。筆者任傳染病科主任兼傳染病學教研室主任時間不長，但在短短幾年的工作中所承受的壓力、面臨的困難，以及為抗衡這些壓力和解決這些困難所付出的艱辛和勞動，時常讓我產生一種無助的感覺。不改革，我們將無法生存!不改革，我們將誤人子弟!不改革，我們將愧對后代!

　　困境之一：經典傳染病的病例數急劇減少，并將逐年減少。教學醫院的教研室，沒有相應的病人，讓學生看什么?讓學生學什么?起碼，在學員見習和實習期間我們應該為學生提供一些傳統意義上的“常見”病例。可是今天，除了每天和大量肝炎病人打交道外，我們能見到幾個“常見”傳染病呢?隨著社會的發展，精神和物質文明程度的提高，人民生活水平的提高和良好衛生習慣的養成，以及防疫、保健和醫療事業的不斷進步，許多傳染病的減少乃至絕跡，這本是人類孜孜以求的結果，是一件幸事，也是我們醫務工作者的追求目標。但是，傳染病的發病有地區、季節、人種等差別，和受自然災害、戰亂以及生活條件等因素影響，傳染病沒有絕跡，在相當長的時期內也不可能絕跡，何況還在出現更多的新的傳染病種。因此，一個國家不可能沒有傳染病專科醫生，醫科大學也就不可能不設傳染病學課程。目前尷尬的處境表現在不是無病可教和無病可學，而是有病難尋，教、學脫節。我們教研室每年都安排學員去上海郊縣椖匣閬嗇匣靜∫皆杭吧鱟酆險鞒鲅齲⒃誚萄奔淶陌才派峽桃獾乜拷⒉「叻寮窘詰?/FONT>10月份前后。今年我們從10月初開始等待，直到11月中旬，才被告之有5名出血熱病人在醫院接受治療，而且大多沒有典型的臨床表現。但在1998年的9-11份之間，該院卻曾收治過150余名出血熱病人，兩年的差別已如此明顯，再過兩年、五年、十年……，將是什么樣的局面呢?傳染病教學將成為典型的“紙上談兵”。

　　困境之二：新一代教員無傳染病的實踐經驗。眾所周知，醫學是一門實踐經驗性很強的科學，名醫、名教員一定是在長期的醫療和教學實踐中產生的。目前年齡在40歲左右、從事傳染病臨床的新一代教員(包括本人)真正診治過的傳染病病種大概不會超出20種，與已經明確病因的、和在部分國家和地區散在流行的數百個傳染病病種相比，顯然談不上“具有一定臨床實踐經驗”;而年齡在30歲左右的教員更是無經驗可談。然而我們現在都是一線工作人員，或助教，或講師，或教授，是承擔大學本科學員教學的主要力量。今年我教研室承擔著軍、海醫系兩個班級250多名學員和50余名護理大專生的傳染病學教學任務，其負擔之重前所未有，我們不得不傾巢而出，老、中、青教員人人上陣。當然出此“下策”還不僅僅是因為教學任務重，讓年輕教員上講臺也是培養后續師資隊伍所作的必要舉措。但是讓這些既少有教學經驗，又缺乏臨床實踐經驗的新一代年輕教員上講臺，難免有“趕鴨子上架”的感覺。更嚴峻的是目前或今后已不可能通過實踐來積累臨床經驗。

　　困境之三：教材內容滯后，教、學員無所適從。編寫醫學教材難，編寫傳染病學教材更難，難還是難在“尷尬”二字。一方面經典傳染病發病率急劇減少，政府投資不足，研究人員對這些疾病的研究興趣減弱，病原學、發病機制、治療方法和預防措施等問題的研究進展與其他疾病相比顯得落后;另一方面新現傳染病在不斷增加，但成熟的東西不多。如何在一本負責任的教科書中既簡明扼要又面面俱到;既介紹定性定論的學術問題又要兼顧當前發展動態，這的確是一件高難度的工作。我們軍醫大學傳染病學教材的最新版本出自1994年，按照編寫著作的一般規律，所介紹的內容大概不會晚于1993年。舉一個簡單的例子：在霍亂一章中，這本教材對霍亂弧菌O139只字未提，這樣一本教材用于2000年的教學顯然已經很不合適。我們在備課時不得不基本脫離原教材，大量參閱一些新的大型專著和學術資料，并盡量吸收一些重要的已定論的內容。但是，學員意見很大，他們不反對接受新的東西，但他們需要有與教員授課內容基本一致的教材。在應試教學模式下的醫科大學的學員不僅負擔重，而且十分看重考分，基本無暇看更多的課本外書籍，尤其是傳染病學參考書。對教研室而言，新編教材或發放補充教材，不僅有一個工作量的問題，還牽涉到一些“規章”、“規矩”的問題。可謂“難”!

　　困境之四：教員梯隊不穩定，師資質量不高，直接影響教學質量。由于文革造成了人才梯隊斷層，以及學科的萎縮使得傳染病學學科缺乏吸引力，導致從事傳染病教學和醫療的師資隊伍趨于衰弱。教學醫院的人員配備是一種雙軌模式：醫師兼教員。而求職者首先考慮的是做什么科的醫生，真正樂于獻身傳染病醫、教者為數不多。這或多或少地影響到教師隊伍的擴大和師資質量的提高，這是一個無法回避的事實，否認這一點是不實事求是的。不僅如此，部分學員也或多或少地對傳染病學的學習缺乏興趣，甚至有人在入學時就已經確定了畢業后的求職方向。調查結果表明，這些學員大多把做外科醫師、心血管內科醫師、腫瘤科醫師作為首選，問津傳染科者幾乎為零。這必然影響到教員和學員之間的溝通和理解，面對學而無欲的學員，再加上前面談到的種種困難和實際情況，教員感到“沒勁”，教學效果可想而知。

　　困境之五：教學手段混亂，學員好惡不一，影響教學效果。近年來多媒體教學的沖擊力和影響力都很大，其總體效果是應該肯定的。但是，不同教員、不同教研室、不同學校，在教學器材的配備和教學手段的使用等方面的差異非常明顯。一堂課上，板書、掛圖、實物、幻燈、普通投影儀、多媒體投影儀、錄像，要么五花八門，什么都用，令學員眼花繚亂;要么形式單一，使人乏味。但這些年來，爭議頗多的，或可稱之為焦點話題的仍然是多媒體教學手段的應用。如何利用多媒體課件，充分發揮與多媒體教學相關的硬件設備和軟件系統的作用，并提高它的使用效果，的確是一門藝術，對這個問題我們曾作過探討。總體看來，多媒體手段使用不當是當前的主要問題，而產生這個問題的根源在教員。要么完全依賴，要么使用不熟練，要么干脆不用，這種現象已經在學員中產生很大反響。我們對去年傳染病教學效果做過調查，其中針對教學手段的問題，學員反映的幾點意見值得重視：第一、用Authorware制作的課件不受歡迎;相反，Powerpoint下的多媒體幻燈卻大受青睞;第二、個別教員用的手寫薄膜視覺效果太差，令學員不滿;第三、使用機械幻燈時明暗切換顯得雜亂。

　　困境之六：醫學院校所在地區的差別導致教學效果的差別。第二軍醫大學地處上海市，本地區常見傳染病以病毒性肝炎為主，傷寒、細菌性痢疾、化膿性腦膜炎和病毒性腦炎、腎綜合征出血熱、流行性腮腺炎等均不多見。我科在近三年內只收治過一例惡性瘧;沒有診治過一例乙腦。而其他三所軍醫大學分別在廣州、重慶、西安，傳染病譜和病種比例各不相同，與上海比較差異更大。比如第一軍醫大學附屬醫院經常診治到瘧疾、立克次體感染等;第四軍醫大學的教員經常接觸到腎綜合征出血熱。同樣是軍醫大學，由于地區差別，見到的病種不同，培養出來的學員所掌握的疾病知識肯定有差異或多寡之別。但對于部隊醫學院校的學員來說，為適應將來的工作，似應當在傳染病學這門課程中見到更多病種。可是，就讀于第二軍醫大學的學員怎么辦?

　　困境之七：“感染”與“傳染”的爭論擴大到校園，教、學員均不知所措。迄今，國內沒有感染病學教研室，但有感染病科，如我們科室就叫“感染科”，上海復旦大學華山醫院也設感染科，而且都名副其實;也有大型著作名為“現代感染病學”、“感染病手冊”。更有大型的、取名時采取折中方法的專著叫“現代感染病學和傳染病學”。從事傳染病專業的醫、教人員，都明了“感染”與“傳染”之爭的原委，但絕大多數學員卻不知爭論的起因。問題是，“感染”與“傳染”之爭何時休止?國家衛生行政部門是否和何時干預這場爭論?爭論的結果將給教學產生什么影響?今后的課程設置向哪個方向發展?如果學術界能夠在爭論中達成共識，認為“感染病學”是今后的發展方向，那么，在當前轉型期的“傳染病學”或“感染病學”的教學計劃如何制訂和實施?可謂“惑”!

　　傳染病學教學的確困難重重。出路只有一條：改革。我校今年將吸取地方醫科大學的經驗和參照他們的一些成功做法，組建臨床醫學院。未雨綢繆，前兩年為這一改革已做過大量的調查研究工作，并多次組織校內各教研室的教員座談討論。但是即將實施的這一重大改革措施還是在全校教員中產生了強烈的反響。最強烈的不是反對改革，而是害怕失敗。無論是校、院領導，還是教員都有這樣一個共同的認識：教學改革牽涉到一代人的問題，不可簡單化和粗線條，只許成功不能失敗。針對傳染病教學改革的問題，在教員中也產生過不少疑慮和爭論，對有些問題的爭論甚至是尖銳和針鋒相對的，焦點問題是課程設置：教“感染病學”還是“傳染病學”?

　　走出困境，最關鍵的一步是改變觀念，觀念是問題的源頭。第一，應該明確本專業的教學方向和授課目的是什么?要求學員在完成本專業的課程學習后達到什么樣的要求和標準?我們為什么要抱著“傳染病”這個老框框不放?是不可為，還是不敢為?“感染病”不論是名稱還是內涵，從來就不排斥“傳染病”，“傳染病”是小概念，是傳播能力較強和具有流行特征的那一部分“感染性疾病”;第二，我們并不是試圖通過有限的課時，培養從事感染病或傳染病工作的專科醫師，即使將來學員畢業后從事感染病專業，那么他必須在工作中逐步積累，沒有必要在本科學習階段全面掌握傳染病所有病種的知識;第三，無論從事哪一個專業，“感染”這一問題都是十分棘手和常見的。包括傳染性疾病在內的各種感染病，其共同特點就是有明確的病原體和有許多相似的臨床表現，把握感染的某些共同特征和某些感染病的特殊問題，就可以在臨床工作中融會貫通，至于是否見過某一個具體傳染病可能不成為理解和處理疾病的關鍵問題。因此我們認為，從學生今后臨床工作的實際需要出發，應當大膽地把“傳染病學”改為“感染病學”，并對課程設置作出相應的調整。

　　走出困境的第二步就是教材和課程設置的改革。觀念變了，改革的具體問題就容易解決。建設臨床醫學院有這樣一個整體思路：學員盡早深入病房、接觸病人，實現邊干邊學、邊學邊干的醫學教學策略。要大幅度減少課堂授課時間，把更多的時間留給學員自學和接觸臨床。但是，“放羊”肯定是不行的，必須有一個引路的過程。據此，我校給各教研室安排了臨床前期的總論課程和進入醫院后的有限的大班課程。課程內容由各教研室自行商定，但總體方針是少而精，并體現一個“引”字。

　　傳染病學的課程內容如何設置?有人提出把絕大多數經典傳染病按發病率高低和所謂重要性分別在總論、大班課、小班課依次排列。這給人“換湯不換藥”的感覺，沒有改革的實質性動作，不符合臨床醫學院的教學模式和改革思路。經過激烈討論和充分醞釀之后，最后形成的課程設計方案不僅給人以耳目一新的感覺，同時也比較符合改革方向。具體思路是：①強調感染病但不排斥經典傳染病，因此總論部分以“感染病總論”為題，內容包括經典傳染病的共性問題。②以癥狀為主線講解感染病學的臨床問題，比如發熱、出疹、腹瀉、中樞神經系統感染等，是許多病原體感染的共性問題，采取串聯的方式講授，這樣做效果會更好，也更貼近臨床。③用典型的病例和教員的實踐經驗去引導學員進入醫生的角色，這是最需要的也肯定是最受歡迎的授課方式。④授課的側重點放在臨床表現、鑒別診斷和正確處理上;強調橫向聯系，啟發學員的主動思考;不同的授課方式突出不同的側重面，例如：臨床綜合課和大班課側重于某些重要的系統性疾病的共性及個性問題;大組課側重于一些常見的、危害較大的感染性疾病;小組課及床邊教學則主要是結合臨床實際工作，強調理論知識的實際應用;一些少見病則主要由學生自學，教員輔導。⑤對臨床少見的癥狀和體征以多媒體課件來補償。

　　我們在2000年本科傳染病教學中，在課程設置上作了一次初步嘗試，即增設了“發熱的鑒別診斷思路”這一課程，受到學生的普遍歡迎并得到學員極高的評價。本課程獲得巨大成功的關鍵不僅僅在于課堂上教員講解得如何出色，更重要的是這一教學模式更易被學生接受;更貼近學員們的需要。課后幾乎所有學生都希望今后多開類似的課程。他們表示這樣的程課才真正是為培養臨床醫生而開設的，“聽完課之后有一種馬上就想做醫生的沖動”。

　　我們要高度重視傳染病教學，要認真地下一番功夫，并做大量的準備工作和具體工作，才能使傳染病學教學真正告別困境。其中，臨床上改“傳染”為“感染”是最艱難的工作，涉及的問題包括如何取得上級醫療管理部門對傳染科轉型的正面干預;其他學科對感染病科的理解、認可和支持;原傳染病科醫師如何提高診治各種感染性疾病，尤其是疑難感染病的水平;怎樣將傳染性和非傳染性的感染病分病區管理;如何讓老百姓和病員了解感染病科在醫院中的職能和在什么情況下應該去感染病科就診，等等。只有在完全理順或解決這些問題之后，感染科的地位才能得以確立;感染病學也才能在真正意義上取代傳染病學。我科更名為感染科已有10余年的歷史，其間所遇到的困難和阻力不言而喻，但是我們堅持了下來，實現了科名與內涵的真正統一，形成了目前的局面：除了有肝炎門診和腸道感染門診外，還有一個“感染與發熱門診”;病區劃分為肝病病區和感染病病區(收治非傳染性的感染病);承擔院內和部分院外各種難治性感染和長期發熱的會診;主治醫師以上者具有獨立處理、住院醫師能夠在上級醫師指導下處理各種常見內科急、重癥的能力。有了這樣一個堅實的臨床工作基礎，我們對感染病學教學模式在今后教學中的順利運行充滿了信心。

　　某些經典傳染病盡管已經少見或罕見，但由于傳染病的特殊性，我們還不能不在教學中介紹，采取的方式也只能是紙上談兵，但我們仍然有可能做得更好。去年，我們教研室為配合教學改革，也為解決缺乏示范病例的困難，用了近一年時間，構建了“感染病癥狀體征多媒體資料庫”。該庫通過翻拍、網上下載、現癥病人拍照，收集了近600幅各種病原體感染后的癥狀體征、部分病原體的形態、部分感染病的病理照片等。教員備課時可以根據需要調用庫中的任何一幅照片，并做成多媒體課件。教學過程中，大多數教員充分利用了這個資料庫，取得了很好的效果。另外，我們還請具有豐富傳染病學臨床和教學經驗的老教授串聯地講解資料庫的內容，得到了學員的極高評價。該資料庫還獲得了學校的優秀教學成果一等獎。

　　一代偉人毛澤東有這樣一句名言：世上無難事，只怕有心人。我們向全體傳染病學界的同仁呼吁：大家一定要改變觀念，從現在開始，不要等待，要行動!無論是改革傳染病教學模式，還是改變或豐富傳染病科的內涵，只要我們能夠舍得付出并大膽地實踐，必定能克服困難，拓寬道路。