學(xué)報醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)論正確認(rèn)識兒童呼吸道感染的病

　　論文摘要：下呼吸道感染是兒童常見的感染性疾病，由于兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，機體抵抗力較差，加上各種醫(yī)療措施的應(yīng)用和廣譜抗生素的廣泛及不合理使用，使兒童下呼吸道感染不斷增加，且其病原菌的種類及耐藥性都發(fā)生了較大的變化。為了解本地區(qū)兒童下呼吸道感染標(biāo)本病原菌的構(gòu)成及耐藥情況，為臨床經(jīng)驗性用藥提供參考依據(jù)，筆者對近年來中山市博愛醫(yī)院住院兒童的下呼吸道感染標(biāo)本的病原菌分布及耐藥性進行了回顧性分析，結(jié)果如下：

　　關(guān)鍵詞：呼吸道感染,病原菌,耐藥性

　　1 資料與方法

　　了解兒童下呼吸道感染標(biāo)本分離病原菌的構(gòu)成及耐藥情況，為臨床經(jīng)驗性用藥提供參考依據(jù)。方法 用全自動細(xì)菌鑒定儀VETEK系統(tǒng)對2011 年1 月1 日至2012年1 月1 日我院住院的兒童下呼吸道感染標(biāo)本進行菌株鑒定及藥敏分析。結(jié)果 2011 年共送檢兒童下呼吸道感染標(biāo)本4 619 例，分離病原菌2 399 株，其中革蘭氏陰性桿菌2 059 株，占85.8% ，前三位為克雷伯菌屬、大腸埃希氏菌、嗜血桿菌屬，其中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌檢出率為50.52%(241/477)，產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬檢出率為43.53%(266/611);檢出革蘭陽性球菌340 株，占14.2% ，主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，其中檢出耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)22 株。革蘭氏陰性桿菌在所檢測的抗菌藥物中對氨芐西林的耐藥率最高，對亞胺培南的耐藥率最低;尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的革蘭陽性球菌。結(jié)論 根據(jù)病原菌流行情況及耐藥規(guī)律制定最佳的經(jīng)驗治療方案，有利于促進抗菌藥物的合理應(yīng)用。

　　1.1 一般資料

　　選擇2011 年1 月1 日至2012年1 月1 日我院送檢的兒童下呼吸道感染標(biāo)本，包括痰液及肺泡灌洗液。為提高痰液標(biāo)本治療，本院所有送檢痰標(biāo)本均為高滲鹽水超聲霧化后吸取的誘導(dǎo)痰;肺泡灌洗液為纖維支氣管鏡檢查時所取標(biāo)本。

　　1.2 儀器試劑

　　生物梅里埃公司VITEK 32全自 動 細(xì) 菌 分 析 儀 及 配 套 鑒 定 卡(GNI GPI) 、藥 敏 卡(GNS、GPS);細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏所用平板為自配( 瓊脂購于杭州天和)，藥敏紙片選用OXOID紙片，購于OXOID公司。

　　1.3 質(zhì)控菌株大腸埃希菌

　　ATTCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌 ATCC700603 ，均購于衛(wèi)生部臨檢中心。

　　1.4 細(xì)菌分離培養(yǎng)

　　按 全 國 臨 床 檢 驗 操 作 規(guī)程[1]，將送檢的標(biāo)本分別接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于6% CO2 35℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)。所有的送檢標(biāo)本均于送達后1 h 內(nèi)接種，黏稠痰標(biāo)本以胰酶消化后接種。

　　1 . 5 鑒定和藥敏試驗

　　采用VITEK32全自動細(xì)菌分析儀對可疑菌株進行鑒定及藥敏，按儀器說明書推薦方法進行操作和判定結(jié)果，產(chǎn)超廣譜β - 內(nèi)酰 胺 酶(ESBLs) 、耐 甲 氧 西 林 的 金 黃 色 葡 萄 球 菌(MRSA) 檢 測 由 儀 器 專 家 系 統(tǒng) 直 接 判 定，其 原 理 與NCCLS推薦的K-B 法相似。肺炎鏈球菌的菌種鑒定采用奧普托欣試驗，嗜血桿菌屬采用因子試驗，兩菌的藥敏結(jié)果測定均用手工法，結(jié)果判斷根據(jù)2009版NCCLS。

　　1.6 數(shù)據(jù)分析

　　通過對兒童下呼吸道感染標(biāo)本鑒定及藥敏結(jié)果的統(tǒng)計分布，計算各種病原菌的構(gòu)成比以及對各種抗菌藥物的敏感率( 不累計同一患者的重復(fù)菌株)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 分離病原菌的種類

　　共送檢住院兒童痰液及肺泡灌洗液標(biāo)本4 619 例，分離病原菌 2 399 株，其中革蘭氏陰性桿菌2 059 株，占85 .8% ，主要為克雷伯氏菌屬、大腸埃希氏菌、嗜血桿菌屬、腸桿菌屬、綠膿假單胞、不動桿菌屬;革蘭氏陽性球菌340 株，占14 .2% ，主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。

　　2. 2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果

　　大部分革蘭氏陰性桿菌的藥敏試驗采用VITEK32型全自動分析儀配套的GNS藥敏卡，而嗜血桿菌屬采用手工藥敏K-B 法。革蘭氏陰性桿菌對亞胺培南等碳青酶烯類抗菌藥物的敏感性最好，而對氨芐西林的耐藥率最高，其次為頭孢類抗菌藥物。

　　2.3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗生素的藥敏結(jié)果

　　大 部 分 革 蘭 氏 陽 性 球 菌 的 藥 敏 試 驗 采 用VITEK 32 配套的 GPS 藥敏卡，而肺炎鏈球菌藥敏測定采用E-test法和K-B 法。葡萄球菌屬對利耐唑烷、呋喃妥因、萬古霉素的敏感率為100% ，而對青霉素嚴(yán)重耐藥;肺炎鏈球菌對克林霉素的耐藥率較高。

　　2.4 常見院感菌株的檢出情況

　　常見的院感菌株有產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs 克雷伯菌屬、MRSA。2011 年期間檢出產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌241株，占大腸埃希菌的50.52% ;檢出產(chǎn)ESBLs 克雷伯菌屬266 株，占克雷伯菌屬的43.53% ;檢出MRSA 22表1 兒童呼吸道感染標(biāo)本分離出病原菌的構(gòu)成細(xì)菌種類蘭氏陰性桿菌克雷伯菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌不動桿菌屬嗜血桿菌屬其他革蘭氏陽性球菌金黃色葡萄球菌其他葡萄球菌肺炎鏈球菌。

　　3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感率(%)

　　抗菌藥物氨芐/舒巴坦β-內(nèi)酰胺酶克林霉素紅霉素慶大霉素左氧氟沙星利耐唑烷莫西沙星呋喃妥因苯唑西林青霉素利福平四環(huán)素復(fù)方新諾明萬古霉素頭孢曲松氯霉素氧氟沙星金黃色葡萄球菌主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感百分?jǐn)?shù)(%)抗菌藥物阿米卡星氨芐西林頭孢唑林頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢噻肟頭孢西丁頭孢他啶頭孢呋辛酸頭孢呋辛鈉慶大霉素亞胺培南左旋氧氟沙星美洛培南哌拉/他唑巴坦大腸埃希氏菌

　　3 討論

　　小兒下呼吸道感染是兒科常見疾病，具有發(fā)病率高、進展快、病情重等特點，為嬰幼兒時期主要死亡原因。小兒下呼吸道感染可由多種致病微生物引起, 主要病原體包括細(xì)菌( 肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等)、病毒( 腺病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌等)、支原體、衣原體等。本次調(diào)查結(jié)果顯示，廣東中山地區(qū)兒童下呼吸道病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，這與有關(guān)報道一致[2-3]，與廣東肇慶地區(qū)報道的兒童呼吸道病原菌檢出比有所差異[4]。革蘭氏陰性桿菌的檢出率遠高于革蘭氏陽性球菌，這與兒童呼吸道菌群的分布及環(huán)境因素有關(guān)。其中產(chǎn)ESBLs 的革蘭氏陰性桿菌檢出率較高，大腸埃希菌ESBLs 檢出率為50.52% ，克雷伯菌屬檢出率為43.53% ，這可能與以下原因有關(guān)：1) 大部分患兒住院前在門診接受過一種或以上抗生素治療，其中β 內(nèi)酰胺類抗生素在門診的使用多為每日1 次靜脈滴注，不符合藥效學(xué)的要求。

　　此外，抗生素用于治療病毒感染性疾病的情況也較常見，此類抗生素的不合理使用可誘導(dǎo)耐藥菌的檢出增加。2) 兒科門診是各種病原體高度集中的場所，大部分兒童患病后抵抗力弱，且就診時間長，使院內(nèi)交叉感染可能性增大。因此，進一步規(guī)范門診抗生素應(yīng)用習(xí)慣，改變門診候診及輸液環(huán)境，將對耐藥菌株的傳播產(chǎn)生積極的作用。

　　本次藥敏結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌在所檢測的抗菌藥中對氨芐西林的耐藥率最高，對亞胺培南的耐藥率最低，對阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也較低。這是由于亞胺培南和阿米卡星對大腸埃希菌和克雷伯菌中產(chǎn)生β- 內(nèi)酰胺酶菌株，以及腸桿菌屬中的產(chǎn)誘導(dǎo)酶菌株有效[5]。亞胺培南是廣譜β- 內(nèi)酰胺抗菌素，具有強力的抑制細(xì)胞壁合成的能力及對抗細(xì)菌產(chǎn)生的β- 內(nèi)酰胺酶的降解能力。它含有兩種成分：硫霉素，其特性是殺菌譜廣，而西司他丁鈉鹽為特異性酶抑制劑，可阻斷亞胺培南在腎臟的代謝，繼而增加未經(jīng)改變的亞胺培南在體內(nèi)的濃度，增強抗菌活性。阿米卡星則作用于細(xì)菌核糖體的30S 亞單位，抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)。其最突出的優(yōu)點是對許多腸道革蘭氏陰性桿菌所產(chǎn)生的氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，不會為此類酶鈍化而失去抗菌活性。而銅綠假單胞菌的耐藥性則與金屬酶有關(guān)，因此對亞胺培南的耐藥率相對較高。隨著第三代甚至第四代頭孢菌素 的 廣 泛 應(yīng) 用，誘導(dǎo) 多 種 細(xì) 菌 產(chǎn) 生 了ESBLs ，產(chǎn)ESBLs 菌株不但可以水解青霉素類如氨芐西林、哌拉西林和一二代頭孢類如頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢西丁等的抗菌藥物，還可以水解如頭孢噻肟、頭孢他啶等的三代頭孢，以及頭孢吡肟為代表的四代頭孢菌素和氨曲南等的單環(huán)β - 內(nèi)酰胺酶類，使之失活，從而獲得耐藥性。萬古霉素、利耐唑烷、呋喃妥因?qū)Πㄆ咸亚蚓玩溓蚓仍趦?nèi)的革蘭氏陽性球菌具有強大的抗菌活性，其敏感性均達100% 。雖然本院尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，但在日本、美國等已繼報道萬古霉素中介或耐藥的金黃色葡萄球菌[6-7]，臨床上對其治療可選用的抗菌藥物越來越少，因此，應(yīng)密切監(jiān)測萬古霉素耐藥菌株。肺炎鏈球菌除了對青霉素為代表的β- 內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥外，還對紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明等其他非β- 內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，對紅霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率達100% ，對克林霉素的耐藥率為97% ，這可能與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛使用有關(guān)。目前紅霉素、克林霉素已不適于作為肺炎鏈球菌感染的經(jīng)驗性用藥，但其對氯霉素的耐藥性尚較低，與有關(guān)報道一致[2]。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏報告的發(fā)出一般需要2~3 d，甚至更長時間，在此之前，為了控制病情，臨床醫(yī)生一般會采用經(jīng)驗性用藥。

　　因此，總結(jié)并歸納本地區(qū)的兒童呼吸道感染病原菌流行情況和耐藥規(guī)律對臨床經(jīng)驗性用藥十分重要，臨床醫(yī)師應(yīng)及時了解本地區(qū)患兒病原菌對藥物的敏感情況，制定最佳的經(jīng)驗治療方案，提高治療效果。

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