論文摘要：先天性唇腭裂是一種發病率較高、嚴重影響顏面美觀的先天性疾病，早期手術整復是治療唇腭裂的唯一辦法。近年來小兒麻醉取得了很大的進展，但由于唇腭裂整復手術區域靠近呼吸道，唇腭裂患兒年齡小且喂養不好，常伴不同程度的營養不良甚至貧血，給麻醉增加了風險。而且術者位于患者頭部，麻醉醫生遠距離操作，給麻醉管理帶來一定的困難。為了使小兒麻醉更安全，目前國內外多數學者認為氣管插管全身麻醉最為安全。本文就小兒先天性唇腭裂行唇腭裂整復術中的麻醉管理作一綜述。
關鍵詞：唇腭裂整復術,氣管插管,麻醉;呼吸管理
1 唇腭裂整復術的手術類型
先天性唇腭裂混合畸形是較嚴重的先天性發育畸形，目前主要采用手術治療，同期整復手術是國內外學者公認的良好時機手術。張宏等[1 ]研究表明，2歲以上唇腭裂患者唇腭裂同期整復術是安全可行的。
1 .1 唇裂手術 唇裂可表現為從上唇紅唇部的小切跡一直延伸到鼻底的完全裂開，裂口可位于一側或兩側。唇裂修補術經不斷改進，現有T ennison 法﹙下三角瓣法﹚、M illard 法﹙旋轉推進法或稱上三角瓣法﹚和口周肌肉復位的功能性修復法。
1 .2 腭裂手術 有些腭裂僅僅是口蓋后部很小的一部分，但也有一些是自前而后的完全裂開。與唇裂相同，它也可累及單側或雙側。腭裂手術方法種類多，可分為三大類：第一類：封閉裂隙為主的腭成形術稱為改良蘭氏法﹙L angenbeck 法﹚或雙側減張縫合法;第二類：延長軟腭法，如后推手術、二瓣法、三瓣法、四瓣法、腭部島狀瓣法、軟腭Z 形術;第三類：縮小咽腔法：咽后壁瓣成形術、腭咽肌瓣成形術、腭咽環扎術。另外，隨著技術的不斷發展，針對腭部骨組織邊緣對上頜骨生長發育的影響，有學者嘗試采用自體肋骨移植的手法修復腭骨板的解剖連續性，腭骨植骨的材料有自體脛骨、肋骨、髂骨、冷凍胚胎骨、脫蛋白骨和脫異體胚胎骨等，均已在腭裂的治療中得到廣泛應用[2 ]。
2 唇腭裂整復術的麻醉方法及藥物劑量目前氣管插管全身麻醉復合神經阻滯已廣泛應用于唇腭裂手術中，它既可以減輕手術刺激又不影響呼吸，還能提供一段時間的術后鎮痛，對患兒麻醉蘇醒期的興奮躁動也有很好地預防作用[3 ]。但先天性唇腭裂患兒因年齡小、體質量輕、營養不良等，誘導用藥力求簡單[4 ]，麻醉評估重點放在對氣道評估及氣管插管的準備上，要求誘導迅速平穩，避免掙扎、嗆咳、哭鬧，所用麻醉藥對呼吸道刺激性小，呼吸抑制輕微[5 ]。趙汝有等[3 ]應用七氟醚對56 例唇腭裂整復術患兒進行全麻，具體方法及劑量為面罩吸氧4 L /m in + 七氟醚7 % ~ 8 % ，靜脈推注異丙酚2 m g /kg、芬太尼2 μ g / kg、阿托品0 .1 ~ 0 .3 m g，插入合適型號異型氣管導管，接麻醉機，調整七氟醚吸入濃度到2 % ~ 3 % 、氧流量1 ~ 3 L /m in 維持麻醉，術者加用局部浸潤麻醉的氣管插管復合誘導麻醉法，結果證明手術時間不受限制，蘇醒快，不良反應少，呼吸有保障，安全可靠。梁勇升等[6 ]應用5 % ~ 8 % 七氟醚吸入，用于20 例小兒先天性唇腭裂修復術全麻誘導，并與常規靜脈麻醉進行比較，結果睫毛反射消失時間、疼痛反射消失時間、氣管插管時間均明顯短于常規靜脈麻醉，插管優良率均為100 % 。可見七氟醚應用于小兒麻醉，起效迅速，可明顯縮短患兒意識消失時間，容易被小兒接受，且七氟醚對心肌有保護作用，能增加正常心肌的能量儲備，使心肌A T P 水平升高[7 ?10 ]。陳潔等[11 ]在20 例小兒唇腭裂修復術中，應用誘導吸入氧氣和七氟醚，氧流量2 ~ 5 L /m in ，七氟醚濃度由1 % 逐漸升至8 % ，復合靜脈注射異丙酚1 .5 m g /kg，羅庫溴銨0 .6 m g /kg全麻誘導，結果表明，該麻醉法具有高效、安全的特點，并指出全麻插管的時間點一般應控制在靜脈注射肌松藥60 s之后，可以達到較滿意的氣管插管效果。張國生等[12 ]在30 例小兒唇腭裂修復術中，應用咪達唑侖0.2 m g /kg、氯胺酮2 m g /kg、阿曲庫銨0.5 m g /kg 靜脈快速誘導后氣管插管，以氯胺酮15 ~ 20 μ g?kg?1?m in?1、瑞芬太尼0 .1 ~ 0 . 2 μ g?kg?1?m in?1泵注維持全麻，觀察其蘇醒時間、蘇醒延遲發生率、呼吸再抑制發生率，結果提示咪達唑侖半衰期短，與小劑量氯胺酮、瑞芬太尼合用后鎮靜鎮痛效果滿意，血流動力學穩定，蘇醒迅速，是嬰幼兒唇腭裂手術較適宜的麻醉方法。可見，七氟醚麻醉誘導可控性強，具有起效和蘇醒迅速，對呼吸和循環影響小，氣味芳香，患兒易于接受，且對呼吸道刺激小，很少引起喉痙攣或支氣管痙攣，便于麻醉誘導和術中管理，不良反應少等諸多優點[13 ?15 ]。
瑞芬太尼各年齡組藥物清除的半衰期相似，具有快速清除的特性，不依賴于心輸出量及肝腎功能。嬰幼兒中樞神經系統發育不成熟，呼吸中樞發育不完善，術后易發生呼吸系統并發癥。瑞芬太尼超短效的消除半衰期決定了中樞神經系統和呼吸功能的迅速恢復，使之成為尚未發育成熟的嬰幼兒患者術中的理想藥物。氯胺酮鎮痛作用強且迅速，小劑量應用麻醉持續時間短，對呼吸循環系統影響小，不良反應少，能維持呼吸道肌肉張力，起效快、消除快、蘇醒快。陳潔等
[11 ]研究表明適量七氟醚吸入誘導，不但可以使麻醉過程平穩，而且由于吸入藥在患兒體內能達到一定濃度，從而縮短羅庫溴銨的肌松起效時間，增強羅庫溴銨的神經肌阻滯作用，術中患兒可保留自主呼吸，避免了使用肌肉松弛劑帶來的許多不良反應，使手術麻醉更加安全，是唇腭裂修復手術較為理想的麻醉藥物[16 ]。黃愛蘭[17 ]采用少量靜脈麻醉藥并加大吸入麻醉藥濃度的方法，取得較好效果。
3 唇腭裂整復術麻醉期間的呼吸管理先天性唇腭裂整復術患者均為嬰幼兒，其呼吸系統發育不完善，易出現低氧血癥和C O2 蓄積，故麻醉期間的呼吸管理和術中SP O2 、P etC O2 的監測顯得尤為重要。
3 .1 控制呼吸 劉家興[5 ]對193 例唇腭裂手術患者應用咪唑安定、氯胺酮、芬太尼、維庫溴銨及異丙酚，間斷吸入異氟醚維持麻醉，然后接D rager 麻醉機控制呼吸，呼吸頻率嬰兒20 ~ 30 次/m in ，幼兒14 ~ 20次/m in ，全程監測E C G 、N IB P 、SpO2 、PetC O2 ，結果所有患者麻醉誘導及維持平穩，術中血流動力學穩定，清醒后在手術室拔管送回病房，無麻醉意外及并發癥的發生。劉小平等[18 ]選擇4 ~ 6 個月小兒唇腭裂修復術患者20 例，應用靜脈緩推丙泊酚、瑞芬太尼、維庫溴銨，靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉，然后接小兒麻醉機以壓力控制通氣﹙pressure control ventilation ，P C V ﹚模式進行機械通氣，觀察患兒誘導前、插管時、手術即刻、手術15 m in 、手術30 m in 及清醒拔管時血流動力學變化，記錄自主呼吸恢復時間、清醒時間、拔管時間，并觀察術后惡心嘔吐、蘇醒期躁動、呼吸抑制及嗜睡等不良反應，結果所有患兒術中血流動力學穩定，均無嚴重不良反應發生。聶紅玉等[19 ]在400 例5個月~ 1 歲的嬰兒唇腭裂修復術中，均采用緊閉循環回路，機械控制呼吸，所用呼吸模式為小兒模式或P C V ，各項呼吸參數的設置：潮氣量10 ~ 15 m l/kg，吸呼比1 : 2 ，呼吸頻率嬰兒20 ~ 30 次/m in ，幼兒14 ~ 20 次/m in ，吸氣峰壓維持在10 ~ 20 cm H2O 。在臨床實踐中，機械通氣各參數設定應根據病兒術中的SP O2 、PE TC O2 及血氣分析結果及時加以調整，均可取得很好的效果。緊閉式機械通氣方式容易出現氣壓傷及人機對抗的問題，肌松藥的應用又會導致呼吸恢復緩慢，復蘇時間延長，且小兒緊閉循環回路對于麻醉機的精確度要求相對較高，故麻醉機要具有低流量計和小于50 m l 潮氣量。
3 .2 自主呼吸 趙汝有等[3 ]在56 例唇腭裂整復術患兒中，應用七氟醚誘導，以異丙酚、芬太尼、七氟醚吸入維持麻醉，保留自主呼吸，結果手術時間不受限制，蘇醒快，不良反應少，呼吸有保障，安全可靠。吳運斌[20 ]在60 例唇腭裂修復術患兒中，應用依托咪酯、芬太尼誘導氣管插管下維持麻醉，保留自主呼吸，氣管導管接“T ”形管供氧，麻醉后2 例出現呼吸抑制，經面罩加壓給氧，輔助呼吸后迅速糾正，其余患兒麻醉誘導順利。因芬太尼起效較快，會導致呼吸抑制，故操作中應注意給藥劑量及時間。結果所有患兒麻醉效果滿足手術要求，手術期間各項指標均在正常范圍內，術后復蘇迅速、循環功能穩定，無并發癥發生，研究提示自主呼吸時無效腔量小，呼吸阻力極低，不會因重復吸入問題產生C O2 蓄積，并可隨時施行輔助呼吸。梁治輝[21 ]在532 例小兒唇腭裂整復術中，應用肌內注射氯胺酮，靜脈注射咪達唑侖、羥丁酸鈉、芬太尼，慢速誘導下經口腔明視插管，保留自主呼吸的麻醉方法，結果在手術麻醉過程中出現呼吸抑制27 例，占5 . 1 % ;在術后麻醉蘇醒期發生并發癥24例，占4 .5 % ，其中窒息5 例，出血4 例，心律失常7例，嘔吐8 例，這提示氣管插管全身麻醉下保持自主呼吸，容易出現呼吸暫停、呼吸抑制。處理上仍需進行人工輔助呼吸，但慢速給藥可有效預防呼吸抑制，主要是給藥速度要慢、麻醉不可過深，插管及手術操作必須輕柔，減少局部水腫。
總之，麻醉過程中要嚴密觀察患兒病情變化及各項生理指標，做到及時發現，及時處理，減少并發癥，確保麻醉安全。綜上所述，應用上述幾種藥物聯合麻醉誘導在氣管插管全身麻醉法小兒唇腭裂手術中是安全可靠的，只要麻醉前準備充分，術中合理用藥，嚴密監測生命體征，高度重視呼吸管理，出現問題及時處理，即可達到良好的麻醉效果。
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