全科醫(yī)學(xué)從20世紀(jì)六七十年代在歐美發(fā)達(dá)國家興起以來，以其所具有的獨(dú)特的人文內(nèi)涵與服務(wù)模式而廣受歡迎，并得到迅速的發(fā)展。我國大陸地區(qū)于20世紀(jì)年代初亦已開始注重發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)可以為廣大民眾提供優(yōu)良的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，已成世人之共識。
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全科醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支，它包括但不限于臨床診療。全科醫(yī)生在社區(qū)為患者、甚至包括僅是某些不適的人進(jìn)行診療。所以全科醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)中最直接服務(wù)于人的學(xué)科。臨床診療中涉及許多決策問題，如要不要做檢查?做何種檢查?如何治療?甚至在社區(qū)工作的全科醫(yī)生，面對一位病情較為復(fù)雜的患者，要不要轉(zhuǎn)診等等，無不需要正確的決策。
傳統(tǒng)上決策的主動權(quán)掌握在醫(yī)生手中，因?yàn)樵\療決策的依據(jù)是醫(yī)療科技，而醫(yī)生是醫(yī)療科技的掌握者，所以醫(yī)生決策，曾被視為天經(jīng)地義。患者既是為謀求醫(yī)療技術(shù)的幫助而來，那么在醫(yī)療過程中醫(yī)生做出的決定，患者只能被動地服從。所以有人稱這種模式為家長式的診療模式，甚至稱醫(yī)生做出診療決定的權(quán)力為父權(quán).不過近三四十年來，隨著人們對自我權(quán)利意識的增強(qiáng)，認(rèn)為這種診療模式破壞了對患者自主權(quán)的尊重和價值觀的考慮。人們認(rèn)為應(yīng)將其本人對疾病診療方面的意愿包括在整個診療決策之中，而社會輿論亦多支持人們此種價值取向。畢竟健康是屬于個人自己的，如何維護(hù)自己的健康，其本人應(yīng)有發(fā)言權(quán)。更何況如今的診療技術(shù)中還包含著許多風(fēng)險因素，在醫(yī)療保險尚不能全面覆蓋所有醫(yī)療費(fèi)用時，事實(shí)上，如我國，還涉及費(fèi)用問題等等，的確不是單純依據(jù)醫(yī)生所掌握的醫(yī)療技術(shù)能完全決定的事。
我國近年來醫(yī)患糾紛不斷，原因是多方面的，但其中原因之一，甚至在許多情況下的主要原因，便是在我國的臨床醫(yī)療工作中醫(yī)生們通常只專注于疾病的診療技術(shù)，而少關(guān)注患者作為人的整體性存在n].因此，在作出診療決策時，對其效果、風(fēng)險、花費(fèi)三者的權(quán)衡較少，更少讓患者參與決策。之所以如此，一是醫(yī)生們常認(rèn)為醫(yī)療行為的本身就決定了它的道德指向，醫(yī)療是為了患者的，則不論后果如何，都是道德的;二是認(rèn)為患者不懂醫(yī)療科技，無法決策。
事實(shí)上，如今對于醫(yī)療行為的義務(wù)論,即只承認(rèn)行為在義務(wù)上的合理性、不考慮后果的做法，已有越來越多的詬病心].患者不是醫(yī)生，雖不懂醫(yī)療科技，但他懂得醫(yī)療行為對他的風(fēng)險和他需要付出的花費(fèi)，而這些都是醫(yī)療決策的重要組成部分。
所以正確的做法應(yīng)該是：醫(yī)生在疾病的診療過程中，在需要做出醫(yī)療決策時應(yīng)站在患者的立場上，充分考慮患者的利益，給予患者一定的決定權(quán)，并幫助患者正確決策。如果確能如此，則患者亦必能信任醫(yī)生，把自己的健康和生命托付給醫(yī)生。這應(yīng)是避免分歧、和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。
全科醫(yī)學(xué)是什么病都治的醫(yī)學(xué)，其學(xué)術(shù)精髓是以人為本.這里的人自然是指生病的或是有某種不適的人。全科醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生重視人勝過重視他的病.那么，在診療決策中，首先應(yīng)該考慮的是這一決策對人(恢復(fù)健康)的效果;給人帶來的風(fēng)險，若有，是否絕對小于給人帶來的好處;從患者具體的經(jīng)濟(jì)能力看，是否可以支付和值得支付。在通盤權(quán)衡了這些因素后，還應(yīng)該需要與患者有良好的溝通，良好的醫(yī)患溝通，本是全科醫(yī)生工作的基礎(chǔ)[3].醫(yī)生應(yīng)將擬采取的診療措施的效果、風(fēng)險、花費(fèi)等實(shí)事求是地詳細(xì)向患者及其家屬介紹。如有幾種可能的選擇，應(yīng)分析各種選擇的利弊，并給出自己的建議，幫助患者作出正確的選擇，即使患者的抉擇有所偏差，也應(yīng)該理解是溝通不足的表現(xiàn)或患者有某種難言之隱，否則不可能棄優(yōu)擇劣。因此，應(yīng)對患者繼續(xù)關(guān)注，并隨時給予幫助。只有這樣才能真正做到讓患者參與決策。
全科醫(yī)生在社區(qū)工作，處理常見病、多發(fā)病，或許不會有過多的醫(yī)療風(fēng)險或讓患者有過多的花費(fèi)可言。但全科醫(yī)療是整個醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重要一環(huán)，當(dāng)病情復(fù)雜時要不要進(jìn)一步檢查，當(dāng)病情變化時要不要轉(zhuǎn)診，事實(shí)上也都不可避免地涉及到此類問題。比如，發(fā)熱咳嗽是全科醫(yī)生處理的最大宗的病例。患者若是位患老年慢性支氣管炎的患者，則應(yīng)作白分檢查、攝胸片，以幫助判定炎癥的程度和確定肺炎的有無。醫(yī)生應(yīng)將其意義向患者說明，若患者不擬作此類檢查，則應(yīng)尊重其意愿，按經(jīng)驗(yàn)給予抗炎治療。若治療數(shù)日無效，又添咯血癥狀，則應(yīng)向患者建議轉(zhuǎn)院診治，需向患者或家屬說明的是突然出現(xiàn)的咯血癥狀提示有肺癌的可能性，應(yīng)轉(zhuǎn)院作胸部CT檢查以明確診斷、及時準(zhǔn)確治療，以爭取較好的療效。相信患者必定會遵從醫(yī)生的意見，選擇轉(zhuǎn)院診治。又如，上腹不適是全科醫(yī)生處理的最常見的未分化疾病,從心理負(fù)擔(dān)到上腹部癌癥皆有可能，一般可以對癥治療、密切觀察，若較明確為胃部疾病，如胃十二指腸潰瘍等，可向患者說明作胃鏡檢查的意義，若患者不愿檢查，亦可給予相應(yīng)的治療并繼續(xù)隨訪。若有胃癌的懷疑，則應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)作胃鏡檢查的必要性，可能帶來的不適與花費(fèi)都是有限的，則患者亦必同意醫(yī)生的意見，選擇作胃鏡檢查。
醫(yī)療決策的目的是為了幫助患者康復(fù)，自應(yīng)尊重患者的意愿。全科醫(yī)學(xué)臨床診療的特點(diǎn)，更決定了全科醫(yī)生應(yīng)該在幫助患者正確決策的前提下，將采取診療措施的決定權(quán)給予患者。因?yàn)椋?/p>
全科醫(yī)生所處理的大多是常見的、初期的、未分化的疾病，甚至只是一些不適,在診療措施上往往可以有較多的選擇，如可以只做些解釋、勸告、隨訪，也可以給予對癥治療、繼續(xù)觀察，也可以轉(zhuǎn)院進(jìn)一步檢查等等。而患者對許多常見病亦常大致有些經(jīng)驗(yàn)，上網(wǎng)查閱過相關(guān)信息，甚至有許多自信。所以全科醫(yī)生決策時也必須尊重來自患者的意見。
因限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，全科醫(yī)生的診療多經(jīng)驗(yàn)性措施、而少實(shí)驗(yàn)性證據(jù)，故應(yīng)更多客觀地說明種種可能，讓患者決策，而不宜主觀地作出決斷。
全科醫(yī)生在社區(qū)工作，與患者常有較多接觸，對患者及其家庭有較多的了解，包括對患者既往病史、健康信念、經(jīng)濟(jì)狀況等的了解，可以較為準(zhǔn)確地幫助患者決策。而且即使患者的決策有所失誤，由于易于隨訪，亦容易得到糾正。把決策權(quán)交給患者，并幫助患者決策，將有助于樹立全科醫(yī)生關(guān)心患者、尊重患者的良好形象，從而減少醫(yī)患矛盾、建立良好的醫(yī)患關(guān)系。
臨床診療決策，是一個復(fù)雜問題。臨床醫(yī)學(xué)是為患者服務(wù)的，醫(yī)生應(yīng)該理解尊重患者的決策。一種診療手段，有效與安全，還包括節(jié)省，是魚與熊掌必須俱得之事。在臨床決策中，把決策權(quán)交給患者，并幫助患者決策，醫(yī)患互動，作出正確的決策[4],對全科醫(yī)生而言更是必須的。
參考文獻(xiàn)
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