國(guó)家級(jí)期刊投稿淺析流行性乙型腦炎的治療

　　本篇文章是由《護(hù)理學(xué)報(bào)》發(fā)表的一篇醫(yī)學(xué)論文，(半月刊)創(chuàng)刊于1995年，由廣東省教育廳主管、南方醫(yī)科大學(xué)主辦，是目前國(guó)內(nèi)唯一的一份護(hù)理學(xué)報(bào)。本刊辟有本刊專稿、專家論壇、論著、研究生園地、調(diào)查研究、國(guó)外護(hù)理研究、綜述、護(hù)理教育、專科護(hù)士園地、護(hù)理管理、循證護(hù)理、臨床護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、藥械護(hù)理、醫(yī)院感染控制、社區(qū)護(hù)理、心理衛(wèi)生、健康教育、倫理與法、學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴、護(hù)理創(chuàng)新、基層來稿、經(jīng)驗(yàn)薈萃、讀者作者編者等欄目，并開辟以彩圖和文字說明為主的醫(yī)院介紹專欄，同時(shí)兼營(yíng)廣告業(yè)務(wù)，歡迎來電來函聯(lián)系。

　　流行性乙型腦炎是由乙腦病毒(Japaneseencephalitisvirus，JEV)引起的病毒性腦炎，是亞洲為主的東南亞地區(qū)流行的人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。現(xiàn)將溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例重癥流行性乙型腦炎合并妊娠病例報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　患者，女性，27歲，居家為主，溫州人，孕28周，既往體健。因“發(fā)熱伴頭痛6 d，神志不清2 d” 于2014-07-28入院。患者于入院前6 d出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39 ℃，畏寒、寒顫，伴頭痛，入院前3 d于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰穿檢查，考慮“病毒性腦膜炎可能”，入院前2 d出現(xiàn)神志不清，偶有上肢抽搐，入院當(dāng)天出現(xiàn)呼吸衰竭，緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。查體：T 36.8 ℃，P 150次/min，R 25次/min，BP 100/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志深昏迷，GCS評(píng)分=1+1+1，雙側(cè)瞳孔縮小d=0.1 cm，對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，心率150次/min，心律齊，無雜音，腹部膨隆，雙下肢無浮腫。輔助檢查：2014-07-28血紅細(xì)胞 3.61×1012 L-1，血小板 204×109 L-1， 白細(xì)胞 14.61×109 L-1，中性粒百分?jǐn)?shù) 0.901，血紅蛋白 112 g/L;凝血酶時(shí)間 15.7 s，活化部分凝血活酶 36.2 s; 急診絨毛膜促性腺激素 63 015 U/L;2014-07-29 B型鈉尿肽 3 720 pg/mL，乳酸脫氫酶 3 048 U/L，肌酸激酶499 U/L，肌鈣蛋白14.25 μg/L;2014-08-01 B型鈉尿肽 3 026 pg/mL，乳酸脫氫酶 1 354 U/L，肌酸激酶1 086 U/L;2014-07-30腦脊液檢查：壓力270 mmH2O(1 mmH2O=9.806 Pa);白細(xì)胞計(jì)數(shù) 117個(gè)/μL，淋巴細(xì)胞百分率82%，單核巨噬細(xì)胞百分率 18%，蛋白定量2 782 mg/L，葡萄糖5.9 mmol/L，氯化物140 mmol/L，未檢到新型隱球菌。2014-07-28甲狀腺功能：甲狀腺素104.72 nmol/L，三碘甲狀腺原氨酸0.85 nmol/L，促甲狀腺素0.22 mU/L，游離T4 8.28 pmol/L，游離T3 3.3 pmol/L，2014-08-13抗核抗體系列：陰性;抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：陰性。2014-08-04柯薩奇B組病毒IgM、IgG抗體：陰性;EB病毒IgM抗體：陰性;巨細(xì)胞病毒IgG抗體464.00 AU/mL;巨細(xì)胞病毒IgM抗體：陰性;風(fēng)疹病毒IgG抗體93.77 U/mL;風(fēng)疹病毒IgM抗體陰性;單純皰疹病毒IgM抗體陰性。2014-08-01免疫系列：免疫球蛋白G 15.2 g/L，免疫球蛋白A 2.15 g/L，免疫球蛋白M 3.35 g/L，補(bǔ)體C3 1.08 g/L，補(bǔ)體C4 0.31 g/L。2014-08-03 T-SPOT試驗(yàn)陰性。2014-07-30頭顱CT示兩側(cè)丘腦、中腦、腦橋低密度灶(圖1)。2014-07-28 B超：宮內(nèi)妊娠，單活胎。2014-07-28心超示：左室輕度增大，左室整體收縮活動(dòng)減弱，輕中度二尖瓣返流，左室射血分?jǐn)?shù)24.9%，左室舒張末期內(nèi)徑 52 mm，左室收縮末期內(nèi)徑 46 mm。腦脊液、血清乙型腦炎IgM抗體均為陽(yáng)性，診斷為流行性乙型腦炎，中樞性呼吸衰竭，病毒性心肌炎，心功能衰竭，出凝血異常，妊娠。患者為晚期妊娠，產(chǎn)科查體提示胎兒明顯發(fā)育遲滯，2014-08-11患者胎膜破裂，羊水流出，監(jiān)測(cè)胎兒B超示胎心消失，提示死胎。患者胎膜已破，感染風(fēng)險(xiǎn)極大，結(jié)合患者宮口條件及全身情況，與家屬溝通后于2014-08-13行剖宮取胎術(shù)。患者入院后給予抗病毒，脫水降顱壓，靜脈丙種球蛋白增強(qiáng)免疫，地塞米松抗炎，及亞低溫、營(yíng)養(yǎng)支持治療后，神志好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分=4+1+3;心功能改善，2014-08-19復(fù)查心超提示心包積液，左室射血分?jǐn)?shù)50%，左室舒張末期內(nèi)徑 40 mm，左室收縮末期內(nèi)徑 30 mm。B型鈉尿肽、肌鈣蛋白、肌酸激酶均下降。頭顱CT提示病灶較入院時(shí)好轉(zhuǎn)(圖2)。

　　2討論

　　流行性乙型腦炎是一種人畜共患的自然疫源性疾病，多在每年7月至9月之間流行。乙腦病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，約50%的患者CT檢查可見丘腦、基底節(jié)、腦橋、中腦等部位呈低密度，MRI更敏感，病變絕大多數(shù)為雙側(cè)對(duì)稱分布，目前認(rèn)為雙側(cè)丘腦對(duì)稱性損害是本病的特征性表現(xiàn)[1]。

　　乙腦患者的腦脊液常呈無色透明，壓力增高，白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞增多為主，蛋白質(zhì)輕度升高，糖及氯化物正常。本例患者腦脊液蛋白質(zhì)明顯升高，需與結(jié)核性腦膜炎相鑒別，但結(jié)核性腦膜炎以累及腦膜為主，一般不累及腦實(shí)質(zhì)，常伴糖及氯化物降低，考慮到本例病灶部位特殊，予乙腦特異性抗體檢測(cè)，最后確診為乙腦，因此蛋白質(zhì)升高并非診斷結(jié)核性腦膜炎的唯一指標(biāo)。此外，不同于其他病毒感染，大部分乙腦患者外周血象可見白細(xì)胞升高，本例亦可見這一現(xiàn)象。

　　乙腦沒有特異性治療[2-4]，主要是支持對(duì)癥治療，包括控制癲癇及顱內(nèi)壓，護(hù)理、物理治療及營(yíng)養(yǎng)支持。本例患者病情重，早期出現(xiàn)呼吸、心臟功能衰竭，同時(shí)合并晚期妊娠，從而使疾病的治療更為棘手。晚期妊娠本身對(duì)心肺功能影響較大，患者入院時(shí)呼吸、血壓不穩(wěn)定，即刻終止妊娠風(fēng)險(xiǎn)大，與家屬溝通后，家屬要求優(yōu)先搶救大人，遂予監(jiān)測(cè)胎心，定期復(fù)查胎兒B超。患者胎膜破裂后予剖宮取胎術(shù)，綜合增強(qiáng)免疫、抗炎、亞低溫、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后患者病情好轉(zhuǎn)。近幾十年來乙腦疫苗的使用，使乙腦的發(fā)病明顯減少，但因其重癥病例的高致殘、致死性，乙腦的治療仍有待進(jìn)一步探討。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]Kumar S，Misra UK，Kalita J，et al.MRI in Japanese encephalitis[J]. Neuroradiology，1997，39(3)： 180-184.

　　[2]Dutta K，Nazmi A，Basu A.Chemotherapy in Japanese encephalitis： are we there yet?[J]. Infect Disord Drug Targets，2011，11(3)：300-314.