一、證據、循證醫學和非形式邏輯

自1972年以來，一個新的醫學范式逐漸興起，這就是基于證據的醫學（Evidence-BasedMedicine）或科學醫學(scientificmedicine)，國內譯作“循證醫學”（EBM）。這個理念首先由蘇格蘭流行病學家阿奇•考克蘭（ArchieCochrane）于1972年在《藥效與效率:對健康服務的隨想》一書中提出。由于他的努力倡導，這個理念漸漸得到醫學界的認可。循證醫學不再強調直覺、無系統的臨床經驗和病理生理原理作為臨床決策的充分基礎，而強調來自臨床研究證據的審查。循證醫學要求醫師的新技能，包括有效的文獻研究和評估臨床文獻的證據的形式規則的應用。它的出現，提出了與認識論、科學哲學和非形式邏輯相關的問題。

作為科學的醫學包括新證據的發現、創造、評估和應用，以及證據的實際使用的影響的評估。作為藝術的醫學，涉及感知技能以及這種技能和語言、講述、推理、情感方面的知識的系統應用，以獲得期望的結果。作為科學和藝術的醫學都是以證據為基礎的：仔細觀察；用診斷或預測的術語解釋這些觀察；用風險和預測因素的術語研究和辨識原因；選擇有效治療方法，確定其益處或副作用。這個過程也是證據生成和證據驅動的。醫學中證據的另一重要方面是，如何在醫學推理過程中使用證據。病人受傷害可能因基于劣質證據的診斷和治療，也可能因不適當地使用證據。病人從好證據的恰當使用受益，也可能受到劣質證據或證據的不正確使用的傷害［1］8-9。

總之，好證據的生成以及在好推理和決策中的使用是科學醫學的核心。科學方法有一些重要成分：定義范圍和問題；可利用證據的批判性評論；形成一個假說；觀察或實驗，包括數據收集，使用某種測量；記錄發現；使用定性和定量方法分析和解釋發現；證實或否證假說；形成新假說或進一步探究和實踐的方向。在醫學中，“證據”的含義是：通過經驗、觀察性研究或實驗工作獲得的任何堅實的或虛弱的數據或信息。數據或信息必定與理解問題（病例）或做出關于該病例的臨床決策（診斷、治療或護理）有某種程度的相關性。證據并不自動正確、完全、令人滿意或有用，它必定被評估、定級、按其品性使用。

據此，我們應該注意與循證醫學密切相關的三個定義：（1）系統地發現、評價和使用作為臨床決策基礎的當下研究的發現物的過程。（2）對現存最佳證據的仔細的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據與臨床專門技術和病人價值的整合。循證醫學有7大步驟：（1）確認所需要的證據———表述須回答的有關病人的問題。（2）生成證據———搜尋證據。（3）使用證據———為臨床決策選擇最佳可利用證據。（4）證據的整合使用———將證據與臨床知識、經驗和實踐聯系起來，將證據與病人的價值和偏好聯系起來。（5）特殊背景下的證據的使用———在臨床治療中使用證據以解決病人的問題。（6）權衡影響———評估這個病例中證據使用的效果。（7）超越已達到的———教授和開展循證醫學實踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫學的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區醫療中的理解和決策的思考與推理的系統。它規定有效推理，這種推理幫助我們理解醫學現象的意義和證明回應這種現象的行動的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當性［1］13-16。人們曾經論證，接近非形式邏輯已對澄清衛生保健中證據的角色貢獻頗多。兩個傳統非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對話語境描述的最新發展，通過分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對理解循證醫學的潛在貢獻。醫學中證據的使用，傾向于將一個更為理性和基礎的方法引進醫學實踐，使用更好利用的研究證據將把臨床決策放在一個更客觀的基礎上。而且，研究證據的使用將減少實踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗的任意性。

實驗研究表明，醫師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫師發覺推理謬誤的能力，結果發現，36%-42%的謬誤未被發現。最近，評論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對基于證據實踐的應用的關聯性。霍頓（R.Horton）指出，“醫師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質疑一個臨床論證，以發現其弱點或其有效性的根據。”他得出結論，“論證是醫學思維的基本單元”，證據分析的結構性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。

二、圖爾敏模式的正當理由和循證醫學

從形式演繹邏輯的獨白的觀點看，論證由三個組成部分，即前提、結論和推出關系。但是，從辯證的或對話的觀點來看，論證主要被看成是兩個或更多人之間的交換。論證是通過挑戰-回應對話（即某個論點的提議者回答由挑戰者提出的批判性問題）生成的。換句話說，論證總是在一個“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個主張有對立意見，它包括交互的提問，為的是批判性地檢驗這個主張，這個過程以一種受規則支配的方式進行，這些規則規定參與者的角色和批判性過程的標準［3］。

獨白意義上的論證是這種對話交換過程的產品。該過程對于理解論證是基礎性的。就如弗里曼所說，通過考慮可能在基本辯證情境中出現的各種挑戰，即作為過程的論證，我們才能理解作為產品的論證的結構。在這樣的框架內理解論證，就不只是析出它的前提、結論和支持關系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構成成分。這些要素并不是通過分析論證中的陳述的形式結構得出的，即不是論證的微觀結構的要素，而是論證的宏觀結構的要素。在圖爾敏看來，論證結構上的區別是被一個對話者可能向某個準備提出和辯護某個論點的人問不同問題激發而成的。六要素和批判性問題的對應關系：批判性問題回答對眼下這個問題怎么處置？主張（結論）你的主張有何證據基礎？

根據（論據）你如何從這些根據得出該主張？正當理由這真是一個保險的移動？支援你的主張有多強？限定詞哪些可能發生的情況或許推翻該論證？反駁厄普舍和克萊克將圖爾敏提出的方法論用作說明證據如何進入醫學推理的邏輯結構的例子。針對EBM研究中所使用的圖爾敏模型（以高血壓處理為例），進一步區分了四種正當理由：1.因為我是醫生（直覺或權威）2.因為據我的經驗它是這樣運作的（經驗）3.因為用特殊的生物化學過程干預將降低血壓（基本科學）4.因為許多設計優良的研究表明，麻醉藥對降血壓是有效的（臨床科學）顯然，在論證中存在廣泛不同的正當理由，一些比另一些更強。循證醫學尋求加強第四類型正當理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當理由，即使在可能保證正當理由的研究數據缺乏的情況下。臨床醫生發現，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數據，或者他們對研究數據的解釋存在分歧。