作者：趙德余

一、研究文獻與問題

在任何國家，尤其是美國社會，醫療衛生改革總是涉及到從公司雇主、保險公司、納稅人、家庭個人到醫療衛生服務提供者以及其組織內工作的醫師等大量行動者之間的資源再分配問題，而醫改涉及的再分配是如此的復雜和龐大，以致于其產生的社會力量分化與震蕩是難免的。從羅斯福頒布《社會保障法》之后，美國政府多次試圖對醫療衛生系統進行系統性的改革，其中克林頓政府在20世紀90年代進行的立法嘗試是影響最為深遠的一次。但是，美國國會結構及總統、國會領導處理應對政治結構中內在的約束和機會的策略本身就是注定了其1993～1994年國民健康改革的失敗。那么，問題是時隔15年之后，同樣的民主黨為何能夠成功地推動這次醫療衛生改革法案的通過呢?這次醫改和15年前的醫改過程有什么不同?這次美國醫改具有什么樣的政治含義?這次經濟危機縮小了黨派之間的政治分歧嗎?(通常據說危機事件可以短暫地縮小政黨在政策決策過程中的政治分歧，那么這次醫改過程的政治分歧為什么沒有縮小呢?)還是國民政策觀念或意識形態更加支持的結果呢?政治學家們喜歡提出的這些問題在這里對于理解美國的醫改事件有用嗎?

關于政策制定過程，一些主要的有代表性的理論解釋模式已經產生并被廣泛運用，如金登(Kingdon)的多源流模型解釋了在模糊性條件下政策是如何制定的。金登的早期模型假設整個政策系統只存在三種源流，即問題源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三個因素:國民情緒、壓力集團的爭奪行為和行政立法或立法上的換屆(金登，2004)。類似地，薩巴蒂爾(Sabatier)的倡導聯盟模型吸收了多源流模型中的許多解釋變量，并且還在兩個方面做出了改進，一是倡導聯盟模型更加清晰地將多源流框架下的問題流的問題界定與政策工具的選擇(政策流)以及利益集團的倡導競爭性政治游說活動(政治流)更加緊密地結合起來了，以反映這些復雜源流因素是如何內在地互動，以推動政策的制定過程。薩巴蒂爾的另一個重要貢獻是發展和突出了政策子系統模型中政治企業家的信念系統和政策學習機制的作用，這兩個核心概念的引入顯著地增強了該模型的理論解釋力。但是，相對于多源流模型而言，薩巴蒂爾的倡導聯盟也存在明顯的缺陷，其過于突出政策子系統利益集團的作用，而實際上并不是所有的政策子目標或價值都是與利益集團的動機或倡導一一對應的，客觀上一些重要的政策子目標或價值是由政策決策層的黨派與政治家的意識形態等因素直接界定的。與之相關的，倡導聯盟框架對于政策決策系統的不同黨派斗爭、選舉及其相關政策表決的投票機制關注不夠。本研究將試圖綜合上述兩個理論模型，以便解釋2009～2010年期間美國新醫療衛生改革法案的政策制定過程，以識別政策過程中多源流因素的影響機制及其動態不穩定性特征。

二、醫療衛生政策改革的問題界定:爭論與政治

醫改政策問題的性質是什么?如何理解醫改所面臨的問題，這對于不同的利益相關者而言，其具有不同的政治含義。不過，一般而言，政策問題的直觀性質是對問題的嚴重性的描述和度量，這就需要大量的數據和事實以作為證據，當然，不同的利益相關者會對同樣的數據和資料存在不同的理解或分歧，這將會引起政治上的爭論。下面一系列的數據可以說明美國社會醫療體系存在的問題，美國醫療衛生系統存在的問題大體上可以分為以下類型:

(1)醫療衛生費用失控，費用負擔無論對于政府、企業還是個人都是負擔不堪重負。據世界經合組織數據顯示，2006年美國人均健康醫療支出為6933美元，健康醫療支出占GDP的比重為16%，遠遠高出其他國家水平(法國排名第二，為11%);人均健康醫療支出上升不僅“擠出”了美國居民家庭個人非健康支出如消費的比例，而且這種(不利于經濟增長的)醫療費用支出負擔對于不同人群而言具有不同的壓力含義。也就是說，那些低收入的缺乏健康保險的家庭將因為高昂的醫療費用支出而受到更大的沖擊(AaronandGinsburg，2009)?！睹绹t學雜志(AmericanJournalofMedicine)》上發表的一項研究表明，2007年美國個人破產申請中有62.1%是由于醫療債務、住院費用和其他負擔不起的衛生保健費用。對于中產階級和中小企業而言，多數職工的工資增長速度趕不上醫療保險費用的上升幅度，而僅僅2009年25%的企業報告其員工繳納的醫療保險費用增加了20%。與此同時，許多保險公司CEO的薪酬卻在大幅攀升，這些保險行業被批評為“在你健康的時候，保險公司向你收費，但當你生病了，卻不愿為你支付費用”。對于政府而言，2008年美國醫療衛生支出占當年GDP比重為16.2%，占同期財政支出比例高達49.54%?？梢姡t療衛生支出已成為美國財政的沉重負擔(王俊、仲震康等，2010)。

(2)醫療服務系統的交易行為及其效率問題。2006年，美國人口出生預期壽命為78.1歲，在30個OECD國家中排名倒數第七(僅高于墨西哥、波蘭等幾個經濟相對不發達國家)?？紤]到健康的結果受到太多因素的影響，雖然作為健康結果的預期壽命常常被認為與醫療衛生服務的費用支出或效率缺乏直接的關系，但是，高昂的人均健康醫療費用支出與OECD國家中相對較低的預期壽命排名形成了強烈的反差，這無疑會造成社會公眾與政治家的不滿與壓力。據世界衛生組織報告顯示，1997年美國人均醫療支出排名第一，國民總體健康水平卻排名第72位;醫療衛生服務系統的效率低下，其中，醫療衛生支出費用構成中30%是被浪費掉的，包括過度的檢查和重復服務等(Orzag，2008)。關于醫療衛生費用控制，有兩個十分關鍵的問題，一是造成醫療衛生費用持續高漲的原因是什么?醫療衛生服務的技術進步、居民收入增長，還是服務系統的低效率或者是人口老齡化等各種各樣的解釋在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低醫療衛生總費用時增加或至少不降低社會總福利，尤其是醫療衛生服務的質量及公眾的福利。

(3)醫療保險覆蓋問題及其公平性問題。當然，交易行為不僅與效率緊密相關，而且還涉及到公平性問題。有些造成醫療衛生總費用上漲的因素還會產生歧視問題，如對于醫療保險機構而言，除了醫療保險費率持續上漲之外，醫療保險公司還存在大量的歧視性行為，如對不同年齡、職業甚至不同性別收取不同水平的保費率，以及對有先天條件(Pre－existing)條件的患者拒保，如對許多女性投保人收取的保費標準甚至達到對男性收取費用的2倍之多。2006年，美國醫療保險覆蓋率為84.9%，在OECD國家中排名倒數第二(墨西哥59.9%，土耳其數據缺失)，其中公共和社會醫療覆蓋率僅為27.4%，私人醫療保險覆蓋率為65.2%，也就是說，目前美國仍然有約4600萬人沒有醫療保險(肖志光，2010)。