作者：李文敏 單位：湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下如何實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的公益性、如何界定公立醫(yī)院的公益性等問題是研究公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的基礎(chǔ)，也是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革價(jià)值觀的具體體現(xiàn)。本文就有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)公益性以及相關(guān)的一些問題進(jìn)行如下探討，希望能對(duì)正在進(jìn)行中的公立醫(yī)院改革提供一些思路和建議。

一、公立醫(yī)院的公益性之惑

在“看病難，看病貴”逐漸成為中國(guó)的一大社會(huì)問題的今天，占據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)主體地位的公立醫(yī)院自然被推上了醫(yī)療體制改革的風(fēng)口浪尖之上，關(guān)于公立醫(yī)院回歸公益本質(zhì)的呼吁日益高漲，而凸顯公益性也成為醫(yī)療體制改革的主旋律。那么，在新的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，到底什么是公立醫(yī)院的公益性?需要什么樣的機(jī)制來保障公立醫(yī)院的公益本質(zhì)?是讓眾多公立醫(yī)院管理者們感到困惑的問題。

課題組在與武漢市幾家醫(yī)院的院長(zhǎng)個(gè)人訪談時(shí)發(fā)現(xiàn):不同體制下的醫(yī)院院長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院公益性的認(rèn)識(shí)和理解存在差異。在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研中，這幾家公立醫(yī)院的院長(zhǎng)都不約而同地認(rèn)為:公立醫(yī)院一直以來都在承擔(dān)著公益職能，如醫(yī)生下基層義診、對(duì)特殊人群的費(fèi)用減免等。近年來公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因是政府財(cái)政投入不足，因此，政府要加大對(duì)公立醫(yī)院的投入。收集到的資料也顯示，這幾家醫(yī)院近三年對(duì)特殊人群(如下崗職工、貧困人口、退伍軍人等)進(jìn)行費(fèi)用減免金額平均為1．3萬元、11．9萬元、13．06萬元(見圖1)，呈逐年上升之勢(shì)。而從圖2醫(yī)院總收入與政府財(cái)政補(bǔ)助中看出，政府的財(cái)政撥款占醫(yī)院總收入的比例非常小，平均占醫(yī)院總收入的7．64%。但是，這幾家民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)卻認(rèn)為:對(duì)公立醫(yī)院承擔(dān)公益職能的相應(yīng)補(bǔ)償不能只看政府的財(cái)政撥款，對(duì)公立醫(yī)院的免稅政策、土地使用政策等相關(guān)優(yōu)惠政策也應(yīng)該算是對(duì)公立醫(yī)院的一種補(bǔ)償。而許多民營(yíng)醫(yī)院開展的社會(huì)公益活動(dòng)，如:為特殊群體開展的免費(fèi)手術(shù)、免掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)等，卻從來沒有得到過相應(yīng)的政府財(cái)政支持。

另外，武漢市幾家改制后的公立醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為:改制后的醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)績(jī)效方面都有了較大的提高，在降低醫(yī)院成本的同時(shí)大大降低了醫(yī)療費(fèi)用，使老百姓能看得起病本身就在一定程度上體現(xiàn)了公益性。同時(shí)改制后的公立醫(yī)院一樣也承擔(dān)著公益職能，卻很難得到相應(yīng)地資金補(bǔ)償，不僅影響了發(fā)揮公益性尤其是提供公共衛(wèi)生服務(wù)方面的積極性，同時(shí)也影響了醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。因此他們渴望政府能明確衛(wèi)生公益產(chǎn)品的范圍和價(jià)格，建立透明化的政府購(gòu)買機(jī)制，與其他市場(chǎng)主體進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)。

資料的初步分析顯示:政府財(cái)政投入不足是公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因。但是，近年來政府在衛(wèi)生事業(yè)方面的投入在逐年增高。2003年至2007年全國(guó)財(cái)政衛(wèi)生投入的增幅平均每年都在20%以上，是所有重點(diǎn)支出項(xiàng)目中增幅最高的項(xiàng)目之一。其中，2007年中央財(cái)政衛(wèi)生投入在2006年增長(zhǎng)65．4%的基礎(chǔ)上，又增長(zhǎng)了86．8%。那么，是否政府增加了投入就能解決衛(wèi)生事業(yè)公益性的問題了呢?課題組認(rèn)為:政府的財(cái)政投入在整個(gè)醫(yī)療體制改革中起著至關(guān)重要的作用，但是，政府財(cái)政投入的方式、資金的使用效率同樣也決定著改革的成敗，決定著普通民眾能否成為這場(chǎng)改革的真正受益者。因此，為了保證政府投入資金的效率，探討政府財(cái)政投入的方式，本文認(rèn)為首先要從理論上正本清源，明確在新的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，什么是衛(wèi)生事業(yè)公益性以及實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的載體和途徑。

二、公立醫(yī)院不是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的唯一載體

公益性，顧名思義是指為社會(huì)公眾帶來利益。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性是指對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的一種性質(zhì)判斷，即這種事業(yè)具備這樣一種性質(zhì)———它所提供的部分產(chǎn)品或服務(wù)由人們共同占有和享用。從利益上看，這種利益具有公共性、社會(huì)性、整體性，利益主體是公眾、社會(huì)、國(guó)家、民族、乃至于整個(gè)人類，而絕不限于社會(huì)成員的某一個(gè)體。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性涉及三個(gè)不同的層面:一是為全民提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù);二是建立全面覆蓋的醫(yī)療保障體系;三是為特困群體提供醫(yī)療救助。而為全民提供基本的衛(wèi)生保健服務(wù)等衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的重要途徑。為了敘述的方便，本文把體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品統(tǒng)稱為衛(wèi)生公益性產(chǎn)品。本文主要探討這些衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的供給方式，對(duì)醫(yī)療保障體系和醫(yī)療救助就不予贅述。在國(guó)內(nèi)理論界，一種常見的觀點(diǎn)是由于公共衛(wèi)生服務(wù)等衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的外部性、非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的“市場(chǎng)失靈”，因此必須堅(jiān)持由“政府主導(dǎo)”，讓公立醫(yī)院來體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的公益性。本文認(rèn)為，這種以衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的特性來論證國(guó)家直接生產(chǎn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)必要性的論述在邏輯上呈現(xiàn)跳躍性，容易造成一些認(rèn)識(shí)上的混淆。首先，衛(wèi)生公益性產(chǎn)品不等于公共產(chǎn)品，衛(wèi)生公益性產(chǎn)品是體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的產(chǎn)品，對(duì)衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的界定和提供范圍取決于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和社會(huì)價(jià)值觀。［1］從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度看，衛(wèi)生公益性產(chǎn)品可分為公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。如公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)都屬于衛(wèi)生公益性產(chǎn)品，其中公共衛(wèi)生服務(wù)具備公共產(chǎn)品的特征(非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性);而基本醫(yī)療服務(wù)卻具備私人產(chǎn)品的特征(競(jìng)爭(zhēng)性和排他性)。因此，不能籠統(tǒng)地把衛(wèi)生公益性產(chǎn)品等同于公共產(chǎn)品，并以此為理論基礎(chǔ)來論證政府主導(dǎo)的必要性。其次，政府主導(dǎo)不等于要政府直接生產(chǎn)衛(wèi)生公益性產(chǎn)品。政府主導(dǎo)是指政府是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的主體，具體表現(xiàn)在政府的財(cái)政投入和資金投入效率、準(zhǔn)入監(jiān)管和保證醫(yī)療質(zhì)量上，而不是體現(xiàn)在政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接提供醫(yī)療服務(wù)上。滿足基本衛(wèi)生保健需要政府必須承擔(dān)的責(zé)任，政府主導(dǎo)地位應(yīng)通過以下兩方面來體現(xiàn):一方面政府應(yīng)承擔(dān)籌資者角色，通過建立社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)移財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的資助，保障衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的供給;另一方面，政府應(yīng)承擔(dān)行業(yè)監(jiān)管者的角色，保證醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上信息的公布和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。因此政府主導(dǎo)是保障社會(huì)提供衛(wèi)生公益性產(chǎn)品數(shù)量與質(zhì)量的前提，但不是指政府要直接生產(chǎn)衛(wèi)生公益性產(chǎn)品。最后，公立醫(yī)院不是提供衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的唯一載體。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我國(guó)政府幾乎完全控制了社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)資源的分配，產(chǎn)品都由國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)和分配。在那個(gè)時(shí)期，為了社會(huì)公眾利益，政府直接投入建立公立醫(yī)院，承擔(dān)為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的社會(huì)責(zé)任，基本滿足了人民群眾基本衛(wèi)生保健的需求，這種公益性的實(shí)現(xiàn)方式是那個(gè)特定時(shí)期的歷史產(chǎn)物。但是隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)及其相應(yīng)的國(guó)家監(jiān)控手段逐漸瓦解，醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境都發(fā)生了巨大的變化。一方面，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)對(duì)衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的需求在增大;而另一方面，社會(huì)公益性產(chǎn)品的產(chǎn)出在降低。由于公立醫(yī)院一直以來都是我國(guó)唯一的公益性產(chǎn)品的產(chǎn)出單位，而隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院內(nèi)部的許多生產(chǎn)要素(如醫(yī)療耗材、設(shè)備)已經(jīng)市場(chǎng)化，但國(guó)家在公立醫(yī)院的投入沒有相應(yīng)增加，“以藥養(yǎng)醫(yī)”等政策在新的經(jīng)濟(jì)環(huán)境下導(dǎo)致了公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的扭曲，公益性逐漸淡化，衛(wèi)生公益性產(chǎn)品供給嚴(yán)重不足。這種衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的需求上升而產(chǎn)出下降的供給矛盾不僅使人群健康水平下降，而且使我國(guó)的衛(wèi)生支出大幅上漲。而導(dǎo)致這種供給矛盾的一個(gè)重要原因在于我國(guó)衛(wèi)生公益性產(chǎn)品的供給方過于單一，缺乏競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的方式?jīng)]有融入到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境中去。