作者：周良榮

為改變我國計劃經濟時期長期存在的“短缺型”看病難、住院難、手術難，改革開放以來，醫療衛生發展主要圍繞增加醫療衛生資源供給展開，政府的直接投入抑或醫療機構自身積累都集中在增加機構、人員、設備、床位等，屬于比較典型的粗放型外延式發展方式。迄今，我國的醫療衛生資源供求關系有了很大變化，2009年每千人口醫師數為1.79人，接近發達國家水平（加拿大1.9人，日本2.1人，英國2.1人，美國2.7人），每千人口床位數為3.56張，甚至超過了美國（3.1張）[1]。從總體看，我國已經具備與經濟社會發展水平相適應的醫療衛生服務能力，醫療衛生供給基本能夠滿足需求。目前，醫療衛生領域存在的主要問題不是供求總量失衡，而是結構性矛盾，如公共衛生資源明顯不足且配置有失公平；醫療資源供求不匹配；衛生人才奇缺且流通不暢；基本醫療保險制度碎片化等。顯然，轉變發展方式乃是解決我國醫療衛生發展結構性矛盾的必由之路和當務之急。所謂轉變發展方式，是指醫療衛生發展從粗放型、外延式轉向集約型、內涵式，使醫療衛生與經濟社會發展相適應并優質、高效、可持續發展，讓人民群眾均等享受公共衛生服務和方便快捷、價格低廉的醫療服務。立足我國衛生國情，結合世界衛生發展趨勢，轉變醫療衛生發展方式可以從以下幾方面著手。

一、公共衛生服務提供均等化

公共衛生屬于典型的公共產品。“促進基本公共衛生服務逐步均等化”是新“醫改”著力要抓好的五項重點改革之一。2009年以來，政府提高了人均基本公共衛生服務經費，實施了國家重大公共衛生服務項目，有效控制了重大疾病及其危險因素，提高了突發重大公共衛生事件處置能力。但是，由于長期存在的城鄉公共衛生資源不均衡，農村預防和控制疾病的能力遠遠不如城市。即便在城市，因為經濟發展水平的差異，公共衛生服務能力同樣千差萬別；另一方面，公共衛生服務從業人員素質相對低下，公共衛生服務能力和效率亟待提高。2010年我國疾病預防控制系統的衛生技術人員中，中專以下學歷和初級以下職稱的衛生技術人員分別占35.2%和56.1%；執業(助理)醫師中，中專以下學歷和初級以下職稱的執業（助理）醫師分別占32.2%和47.4%[1]。為逐步實現公共衛生服務均等化，有必要在扎實開展現有國家公共衛生項目基礎上，相應增加服務項目，如中央和省級廣播電視臺開辟專門的健康教育頻道等；要改革管理體制，提高公共衛生資源統籌配置層次，實行垂直管理和省級統籌；要打破部門分割，統籌醫療資源和公共衛生資源配置，由醫療與公共衛生分置轉向二位一體（除衛生監督外），將計劃生育、婦幼保健、健康促進等資源整合，提高效率；要深化人事制度改革，著力開發公共衛生人力資源，切實提高人員素質；要以受眾感受和實際受益為主導，建立科學的績效考核指標與方法，通過科學考核引導公共衛生服務機構和人員提供優質高效的公共衛生服務。

二、公立醫療機構運行公益化

當前，醫療服務市場的主要矛盾有二。一是資源配置結構性矛盾突出，醫療服務供給呈現“倒三角”，與醫療服務需求“正三角”不匹配，城鄉之間及城市大醫院與社區衛生服務機構之間畸輕畸重，醫療資源過度集中在城市尤其是城市大醫院。2010年衛生費用籌資總額農村與城市為0.26：1，醫院與社區衛生服務中心為19.5：1[2]。二是公立醫療機構功能定位模糊，在藥品加成等政策誘導下，公立醫療機構有悖政府舉辦宗旨，過度市場化，推動著醫療市場的無序競爭，偏離了公益性軌道。一般商品和服務市場，“無形的手”能夠通過價格和供求關系的動態變化，使供求關系從不匹配走向匹配。在醫療市場中，醫生居于壟斷地位，醫患雙方信息不對稱，廣泛存在醫生誘導需求問題，市場機制不僅不能實現供求平衡，而且可能導致資源配置結構性矛盾愈加突出。解決醫療市場供求結構錯位問題不能靠市場，主要靠政府干預。

1.切實增加財政投入。2009年政府衛生支出占衛生總費用的27.46%，占財政支出的6.31%，占GDP的1.41%[1]，遠遠低于發達國家甚至一些中低收入國家。加大政府直接投入無疑是緩解乃至解決看病難、看病貴的當務之急。同時，通過政府投入帶動衛生資源下沉到基層衛生服務機構，以優化資源配置。

2.政府為社區購買“名醫”[3]。研究表明，現有三級醫院80%以上的門診屬于常見病、多發病，完全可以在社區解決。實現大病首診、康復及小病在社區的關鍵，是醫生質量（包括醫療技術水平和市場聲譽）。在基層衛生服務機構，由于醫生素質低下、聲望不高，患者誘導需求（患者要求什么藥醫生就開什么藥），濫用抗生素現象非常普遍，門診病人的輸液率在80%以上。現有社區醫生培訓和應屆醫科大學生進社區，無疑是提高社區醫生質量的必要路徑，但是短期難以改變居民對社區醫生的不信任。鑒于公立三級醫院事實存在的優質醫生過剩，我們認為，可以通過政府購買方式，促使剩余“名醫”即公立三級醫院50歲以上、副高以上職稱、本科以上學歷的醫生進社區，增強社區居民對社區衛生服務的信任感和吸引力，以改變病人流向不合理的問題。我們研究發現，三級醫院“名醫”剩余率約為30%，如果政府將其“購買”到社區衛生服務機構，大體上每一個城市社區衛生服務中心可以擁有2個“名醫”。

3.明確公立醫院功能定位，促使其回歸公益性。政府是保障公益性的主體，醫院只是載體。近年來醫患關系扭曲的主要誘因并非醫療技術而是醫療收費（看病貴）。政府直接投資舉辦公立醫院的基本目的是彌補市場不足、抑制醫療市場價格、攻克疑難雜癥、培養醫學人才、承擔醫學研究等。單從醫療服務價格而言，衡量公立醫院具有多大程度公益性的核心指標，就是其價格和實際收費水平多大程度低于同等次的民營醫院。醫療市場普遍存在供方誘導需求問題，有多少病床就會有多少住院病人。因此，只有進一步明晰公立醫院功能，有效抑制其過度外延式增長，促使其轉向內涵式發展，才能促使其回歸公益性。

三、基本醫療保險制度高效化

制度很重要，但是制度的高效率更重要。醫療保險發展方式與醫療衛生發展方式是相向而行的。醫療保險的設立及其擴面的過程，也是釋放醫療需求的過程。在這個階段，醫療衛生往往呈現外延式發展。經過十多年的努力，我國已經實現了基本醫療保險制度的全覆蓋，參保（合）率達95%以上，醫療保險基金籌資水平、參保人受益率均有所提高。但是，制度分設、管理體制分治、經辦資源分散，以致碎片化制度難以銜接、制度漏洞難以修補、多重參保難以避免、逆向選擇難以克服、道德風險難以規避、管理效率難以提高。為適應和推動醫療衛生發展方式的轉變，切實提高基本醫療保險的制度效率，亟需三管齊下。一是逐步實現基本醫療保險制度一體化。重慶、珠海、神木、長沙等地在探索城鄉醫保資源統籌方面，已經取得實質性效果，有必要總結提升并擇機推廣。要以省為統籌層次，先將新型農村合作醫療和城市居民基本醫保合并運行，然后逐步實現三種基本醫療保險制度均等化供給、一體化運行。二是積極推進門診統籌向門診免費提供過渡。這樣，既可以真正貫徹預防為主的衛生方針，有效防止小病轉向大病，又可以促使劣質衛生資源自覺退出醫療市場。2010年全國門急診人次199178萬次，次均醫藥費167.3元，其中社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院診療人次為48451.5萬次和87420.1萬次，次均醫藥費是82.8元和47.5元[1]。即使現有財政投入格局不變，實行基層醫療機構門診免費醫療，只需增加投入816.42億元，所有門診免費則需增加投入3332.25億元。如果開源節流雙管齊下，先行實行基層醫療機構免費醫療是完全可能的。三是總結、完善、推廣“患者限額付費”的湖南模式。湖南省藍山縣和桑植縣先后實行了參合患者付費改革。藍山的做法是“10+100”模式，即參合農民在縣內鄉鎮衛生院看病，門診只需交10元，住院只要出100元，其余費用由新農合基金依規補償。桑植的做法是只管鄉鎮衛生院住院環節，參合農民住院只需交150元，剩下的由新農合基金全報銷。從實踐看，人們擔心的門診或住院病人“井噴”現象和新農合基金難以承載問題都沒有發生。限額付費的意義在于引導醫生和醫院主動去控制費用，參合病人看病繳費心中有數。當然，患者限額付費后，醫院和醫生可能出現醫療不足、小病大醫（無需住院的誘導其住院）等道德風險，必須在制度設計、運行尤其是監管等環節未雨綢繆，有效規避。