作者：謝建飛 丁四清 劉愛忠 魏容容 秦春香 易琦峰 單位：湖南長沙中南大學 湖南長沙護理學院 湖南長沙公共衛生學院

跌倒是住院患者常見的不良事件之一［１－２］。據報道，跌倒占醫院不良事件的４０％［３］，每年每例住院患者會發生１．４次跌倒［４］。根本原因分析法（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）是一種回溯性失誤分析工具，分析已發生的不良事件，從錯誤中找出系統中的弱點并加以矯正，以避免類似事件再發生［５］。國外研究已證明，通過ＲＣＡ可有效預防住院患者的跌倒［６］。農村人口與城市比較，老弱人群比重大、經濟落后，跌倒的潛在風險要比城市高［７］。當前大部分社區，尤其是鄉鎮衛生服務機構尚未正式開展跌倒的預防工作［８］。２０１０年７～１２月，本研究小組在農村鄉鎮衛生服務機構開展ＲＣＡ培訓，指導應用ＲＣＡ進行住院患者跌倒事件分析并制定預防措施，取得良好成效，報告如下。

１資料與方法

１．１一般資料

選擇湖南省３所農村衛生服務機構進行試點，其中２所鄉衛生院，１所福利院（鄉鎮敬老院）。共有職工８２人，其中護理管理者８人，護士１４人，醫生及醫技人員６０人。本項目組共１７人，其中男７人、女１０人，年齡２３～４８歲，平均３２．５歲；其中中專１０人，大專５人，本科２人；初級職稱１２人，中級職稱４人，高級職稱１人。

１．２方法

１．２．１組建患者安全改進團隊（ＴｈｅＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔＴｅａｍ，ＰＳＩＴ）２０１０年２月，由湖南省護理質量管理委員會成員、湖南省４家三級甲等醫院護理管理者、護理骨干、護理研究生共１７人組成ＰＳＩＴ。ＰＳＩＴ成員均接受３個月以上ＲＣＡ的系統培訓（其中３名負責人參加國家級護理管理培訓班專程學習ＲＣＡ），利用Ｓｉｍａｎ３Ｇ模擬病房，模擬臨床跌倒事件情境，提高ＲＣＡ運用能力。

１．２．２開展ＲＣＡ培訓ＰＳＩＣ和機構負責人正式簽署“護理安全項目合作協議書”。２０１０年７～１２月，ＰＳＩＴ承擔ＲＣＡ專題講座１３次，來自湖南省鄉鎮衛生服務機構（主要是衛生院和敬老院）的參加人數達３００人次。在ＲＣＡ的多媒體講課中，主講人均為３名項目負責人，講課內容強調ＲＣＡ的臨床運用，指導學員運用ＲＣＡ回顧性分析各衛生機構干預前半年（２０１０年１～６月）的跌倒事件。ＰＳＩＴ成員定期（至少每月１次）到合作的衛生機構進行技術指導，發放ＲＣＡ案例光碟和操作手冊，訂制ＲＣＡ階段概念圖、ＲＣＡ階段流程圖、ＲＣＡ調查流程圖、導致事件發生的因素（ＣａｕｓａｌＦａｃｔｏｒ，ＣＦ）［９］概念圖等標識板，并放于醒目位置。另外，本項目還為合作的衛生服務機構提供參加省級護理管理培訓班的機會，以保證ＲＣＡ得以更好的應用。

１．３指導ＲＣＡ的正確應用

要求合作機構成立ＲＣＡ工作小組，小組成員包括管理人員和臨床人員等，其中臨床人員包含醫生、護士、護理員、內勤工人。該小組對每次跌倒事件采用ＲＣＡ中的事件———導致事件發生因素分析法”［１０］，共有４個階段。第一階段：搜集與保存資料（ＤａｔａＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎａｎｄＰｒｅｓｅｒｖａ－ｔｉｏｎ）。組織ＲＣＡ工作小組會議；請當事人簡述跌倒發生的情景；跌倒事件相關資料收集（包括患者資料、發生地點，目擊者說明、圖片或書面文件證據。第二階段：繪制ＣＦ圖。共同分析跌倒發生的原因，繪制ＣＦ圖描述事情的發生始末（包括人物、時間、地點、如何發生）；列出可能造成跌倒的危險因素和護理程序，考慮執行的護理流程是否與制訂的護理計劃一致，另一方面評估護理計劃的操作程序是否有問題；列出跌倒的近端原因（人為因素、技術因素、設備因素、可控制及不可控制的外在環境因素、其他因素等）；再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施。第三階段：確認根本原因（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＩｄｅｎｔｉｆｉｃａ－ｔｉｏｎ）。列出與跌倒相關的組織及系統分類（人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、組織領導及溝通系統）；從系統因子中篩選出根本原因；確認根本原因間的關系。第四階段：制定和執行整改措施（ＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎＧｅｎｅｒａｔｉｏｎａｎｄＩｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ）。根據篩選出的每一個根本原因，針對性地尋找出可整改的措施，認真分析其可行性，制定出可操作的制度、流程等，并明確執行負責人、執行時間，反饋評價結果、評價時間。如整改方案實施后反饋較好，則進一步推廣該方案，以杜絕跌倒的再次發生。要求各合作機構的項目聯絡員運用ＱＱ群，每周定期（周二上午）在線匯報跌倒的發生情況。在線通報內容包括跌倒的發生時間、次數、原因、評估、預防等情況。ＰＳＩＣ聯絡員根據反饋情況，對項目進行及時的在線遠程指導。

１．４評價方法

統計運用ＲＣＡ前（干預前，２０１０年１～６月）和運用ＲＣＡ后（干預后，２０１０年７～１２月）試點合作衛生機構患者跌倒和重復跌倒情況。其中干預前跌倒相關數據來源于合作機構護理質控管理資料，干預后跌倒相關數據來源于項目聯絡員定期匯報統計。

１．５統計學方法

應用ＳＰＳＳ１７．０軟件進行資料分析，采用χ２檢驗和Ｆｉｓｈｅｒ精確概率法，檢驗水準α＝０．０５。

２結果

運用ＲＣＡ干預前后試點合作衛生服務機構患者跌倒例次及重復跌倒事件發生情況比較，見表１。

３討論

３．１ＲＣＡ可明顯降低農村衛生服務機構的跌倒發生率，提高護理服務質量農村衛生服務機構的管理者和安全工作人員應將患者安全放在首位。據報道，跌倒在農村醫院不良事件中的發生率僅次于用藥不良事件［１１］。工作缺陷的防范是一個比較復雜的過程，它與人為因素、設備因素、可控制及不可控制的外在環境因素等密切相關［１２］。ＲＣＡ是以科學證據為基礎，通過深入調查、認真分析、找出根源問題，著眼于改進系統過程，從工作流程、完善制度上制定和執行切實可行的整改措施，可以避免同類結局的發生［５，１３］。本研究中，ＰＳＩＴ成員向農村衛生服務機構采用開展多媒體講座、發放光碟和ＲＣＡ操作手冊、訂制ＲＣＡ操作流程圖、支持參加省級培訓、成立ＱＱ群等一系列多樣化培訓與教育手段，對農村衛生服務機構進行ＲＣＡ定期指導和在線及時指導，掌握ＲＣＡ在合作衛生機構的應用狀況。本研究顯示，運用ＲＣＡ后跌倒例次和重復跌倒例次都有所下降，２所合作衛生服務機構干預前后跌倒發生率比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），充分表明ＲＣＡ干預對降低農村衛生服務機構跌倒發生率有良好的效果。本研究中，ＰＳＩＴ指導學員運用ＲＣＡ對跌倒事件展開回顧性分析。對于每一項導致事件發生的因素，ＲＣＡ工作小組成員都要結合自己的工作經驗深入討論，尋找對策，按照臨床試點機構現有的人員配置、環境布局、患者評估等實際情況，選擇并決策合適的住院患者跌倒預防措施，從根本上完善或變革現有的流程和方案。因而，ＲＣＡ的運用既有利于跌倒事件的防范，又有利于培養護理人員嚴謹的工作態度、提高其臨床決策能力，從而進一步改善護理服務質量。通過半結構式訪談顯示，各機構負責人均認為，通過ＲＣＡ過程使跌倒風險評估實現全員參與，風險因素評估就更為全面，更便于普及跌倒預防知識；其中有２所合作機構把實行ＲＣＡ作為醫院安全管理的一個轉折點，并將ＲＣＡ用于醫療、后勤事故的防范。