作者：文華 楊文燕 尹愛田 單位：山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室

衛生人力危機在各國越來越顯著，成為影響各國衛生體系建設的關鍵制約因素[1]。保障農村和偏遠地區受訓衛生人員的可及性成為各國政府面臨的一個很大的挑戰[2]。新醫改中基本醫療衛生制度的建立，迫切需要加強農村衛生人才建設。我國農村衛生人才建設與發展存在的問題多是由歷史原因造成的，在多數情況下，體制性障礙起決定性作用，其解決措施也需要從根源入手。因此，有必要對我國農村衛生人才隊伍建設障礙的體制性因素進行分析。

1資料與方法

1.1資料來源

本研究資料包括實證資料和文獻資料。實證資料來自山東省膠南、桓臺、鄒平3個市縣的典型調查。文獻資料主要來自WHO官方網站。

1.2理論框架

本研究以WHO（2007）《AssessingFinancing,Education,ManagementandPolicyContextforStrategicPlanningofHumanResourcesforHealth》、WHO（2010）《Increasingaccesstohealthworkersinremoteandruralareasthroughimprovedretention:globalpolicyrecommendations》為指導，認為我國農村衛生人才隊伍建設障礙的體制性因素主要為城鄉二元結構、衛生管理體制、衛生財政政策和醫學教育政策4類。

2結果

2.1城鄉發展“兩元化”形成的巨大差距

一個國家若要制定一個適宜的衛生人才政策，必須對其基本政治制度進行基礎分析[3]。長期以來，我國城鄉發展的“兩元化”結構導致城鄉社會經濟環境的巨大差距，進而導致城鄉衛生資源配置的巨大差距，作為核心衛生資源的衛生人力資源的差距更加明顯。新醫改提出統籌城鄉，區域發展的基本原則，因此，在新的歷史階段分析我國農村衛生人才隊伍建設障礙的首要前提是分析我國城鄉發展的“兩元化”結構。

城鄉二元結構導致一系列的制度缺陷。主要表現為城鄉二元戶籍制度、不合理的二元土地制度、城鄉分割的二元教育制度、二元的就業歧視制度、不公平的二元社保制度、分配不公的城鄉二元衛生制度以及歧視性的資源分配制度。這些制度缺陷通過影響農村地區衛生投入、農村地區衛生管理體制以及農村衛生人才的教育培養機制最終導致農村地區衛生人才建設所出現的一系列問題[3]。目前，城鄉二元結構一個很明顯的表現是城鄉居民收入差距加大。我國區域收入的差距主要存在于城鄉之間（城市居民與農民收入之比長期在3.3:1的區間波動，2008年擴大為3.36:1）。實際上，自20世紀80年代后期以來，城鄉居民收入分配和消費水平，差距逐年增大。2008年城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入分別為15780.8元和4760.0元，扣除價格因素，年均增加率分別為9.9%、6.4%。2009年農村居民人均純收入5153元，比上年實際增長8.5%，城鎮居民人均可支配收入17175元，同比實際增長9.8%，依然高于農民1.3個百分點[4]。2009年，山東省城鎮居民人均可支配收入為17811元，同比增長了9.2%；農村居民人均純收入6119元，同比增長8.5%，較好于全國情況。農村居民人均收入約為城鎮居民的1/3。社會發展差距表現為城鄉社會文化、生活環境和工作條件的巨大反差。

當前財政補償政策下，衛生人員的工資與獎金收入與所在單位業績收入緊密相關。長期以來城鄉二元結構最終導致農村基層衛生機構整體發展相對滯后，農村鄉鎮衛生院環境、設備條件較差，農村衛生人才整體素質偏低。農村衛生人員數量遠低于城市地區。城鄉衛生人員比由1980年1.9:1迅速增長到2008年5.4:1。城鄉每千人口擁有衛生人員數的比值由2005年的2.4:1增長到2007年的2.6:1，城鄉差距進一步擴大。這些因素直接影響其醫療衛生服務提供能力，使得農村居民就醫流向城市醫療衛生機構，造成廣大農村地區居民就醫流向的不合理，在財政補償缺位的情況下，最終導致不同層級機構人均業務收入差距較大。2008年，山東省地級市屬醫院醫師人均年業務收入為766071元，縣級市屬醫院為459466元，鄉鎮級衛生院僅為143112元。在個人收入上地市級醫院是鄉鎮衛生院職工的7~8倍，縣級醫院是鄉鎮衛生院職工的2~3倍。總體而言，農村地區生產力水平不高，經濟發展相對落后；農村生活設施落后，子女培養條件受限；農村衛生人員大多工資待遇較差，養老、失業和醫療等社會保障不全；農村工作環境差，醫療設備落后，進修和培訓機會少；受“跳出農門”傳統觀念的影響，社會上普遍把進城作為人才能力的象征；農村醫療服務水平低和醫療條件差又使農村居民就診形成“大醫院崇拜”、“醫療器械崇拜”的觀念，對農村衛生服務的社會認同度低。

因此，在農村工作的衛生人才沒有歸屬感和穩定感。大學畢業生寧可改變專業留在城市工作，即使回到農村也不愿意長期扎根基層、服務農村；土生土長的鄉鎮衛生院職工一旦經過專門培養，掌握一技之長時，總是想方設法調離農村、轉入城市，致使一些鄉鎮衛生院不敢培養人才。基層衛生單位缺乏職業發展吸引力，導致高層次衛生人才“下不去，留不住”。膠南、桓臺和鄒平3縣（市）鄉鎮衛生人員的調查結果顯示，認為業務發展空間較小的占29.6%，待遇較差的占25.4%，傾向于城市生活愿望的占25.0%，農村生活不方便的占20.0%。

2.2衛生管理體制的結構性矛盾

衛生部門的績效很大程度上決定于衛生人才的績效，好的績效需要有效的衛生人才管理體制[5]。衛生人才政策的實施不是在真空中，有證據顯示環境因素如工作條件、組織結構及衛生系統內部的協調性等影響了衛生人才管理體制的效果[6]。新醫改方案提出要建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度，穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，因此，在新醫改深化過程中，加強農村地區衛生人才建設必須對衛生人才管理體制的結構性矛盾進行分析。目前，我國衛生人才實行層級行政管理，層級的財政能力與管理體制決定了衛生服務體系建設的差異性。層級醫療機構之間難以建立實質性的合作與協調關系，以及正常的人才流動機制。層級管理的結構性矛盾導致市、縣、鄉、村各級衛生機構相互獨立，形成管理上的隔閡，醫療市場的無序競爭使其由合作關系變為競爭關系。在這種競爭關系中，城鄉衛生機構幫扶制度多流于形式，鄉鎮衛生院和村級衛生室始終處于劣勢；鄉鎮衛生院對村級衛生室的管理只能局限在業務性范疇。基層政府不能夠給鄉鎮衛生院提供必要的財政支持，使其無法支持衛生人員到上級機構進修培訓，各級人員之間的正常交流缺失，更談不上合理的流動。縣級醫療衛生機構不但不能向基層輸入高層次衛生人才和服務，甚至有可能因為爭奪優秀人才而加劇基層優秀衛生服務人才的流失。