作者：王正權 王波 單位：宣城市人民醫院 貴陽中醫學院第二附屬醫院

前列腺增生(Begignprostatichyperplasia，BPH)是老年男性常見疾病，臨床上以膀胱刺激癥狀(尿頻，尿失禁);梗阻癥狀(排尿困難，急性尿潴留);梗阻并發癥(血尿，泌尿系感染，腹壓增高所引起的癥狀，膀胱結石、上尿路擴張，腎功能受損)三方面為臨床表現［1］。隨著我國逐漸進入老齡化社會，其發病人數也在不斷增加。據美國近年研究發現在51～60歲的男性中，組織性BPH發生率是41%，61～70歲占70%，81～90歲達90%［2－3］，可見前列腺增生嚴重地影響老年男性的生活質量。

1中醫對前列腺增生的認識

BPH在中醫上稱為“精癃”，根據其臨床表現歸屬“癃閉”，“小便不利”等病機范疇，病位于膀胱，但與肺、脾、腎、肝的功能失調有關。腎虛氣化不利和瘀血內阻是BPH發生的兩個重要因素，其病機不外虛實兩端，虛為臟腑虛損，久病必虛，窮必及腎，故以腎虛為主，實則氣滯血瘀，瘀濕熱瘀結，但以血瘀居多，臨床上純虛、實較少見，故腎虛血瘀，虛實夾雜才是基本病理機制。根據中醫辨證而又分為:(1)腎虛(陽虛、陰虛):腎為先天之本，藏元陰、元陽。腎虛，無陽則陰無以生，陽虛不能溫化下焦，氣化不及州都，膀胱氣化不利;腎氣虧虛，正氣不足，無以推動血行而致瘀阻;腎陰不足，相火妄動，煎熬津液，致使痰瘀互結;腎虛氣化不利和痰瘀內阻是兩個重要方面;(2)脾氣虛(中氣不足，氣虛下陷):脾為后天之本，年老體衰脾氣虛弱，運化失常，氣血生化不足，久病虛損，脾氣不升，清陽下陷;氣虛瘀阻，膀胱氣化不利;(3)肺氣虛(肺氣不宣):肺主一身之氣，肺為水上之源，肺能通調水道，下輸膀胱。肺氣虛多因久咳久喘耗傷肺氣或年老氣虛及它臟病及腎;(4)下焦濕熱(膀胱濕熱、濕熱下注):若中焦脾胃濕熱不解，下注膀胱，膀胱氣化不利，則小便不能正常排泄;(5)肝郁氣滯:肝主疏泄，疏泄失常，肝氣郁結，影響膀胱氣化，氣郁血行受阻而致氣滯血瘀;(6)膀胱瘀阻(濁瘀阻塞、瘀血成積):氣為血帥、氣行血行。若氣滯血瘀致膀胱氣化不暢，濕滯瘀血內阻，造成小便淋漓難出，小腹急痛難忍，甚則有堵塞感［4］［5］。

2現代醫學對前列腺增生的認識

良性前列腺增生在現代醫學中病因至今未明，但有一點得到公認的就是必須具備兩個重要條件:一是男性高齡。二是功能性睪丸存在。前列腺是由間質和上皮混合組成的器官，人體前列腺的生長和功能活動都處于一個多激素的環境，受多種因素的調配，正常前列腺生長的穩態平衡有賴于通過其間質細胞一上皮細胞間的通訊加以調節［6］。其中最重要的激素為雄激素。正常前列腺和BPH的發生和發展均需雄激素參與，但雄激素在上述過程中并非直接作用。前列腺生長動態平衡由雄激素通過間質－上皮相互作用間接調節［7］，即通過間質的生長因子作用于上皮細胞的受體，刺激上皮細胞增值，調節前列腺的生長。

2.1雙氫睪酮(DHT)學說雙氫睪酮學說是Silteri和Wilso于1970年提出，認為DHT在組織中的集聚是BPH的致病因素。目前對于睪酮的認識，DHT的前體是睪酮，睪酮是由睪丸內的間質產生并受下丘腦－垂體－性腺激素信號調節。睪酮在5－α還原酶作用下轉變成DHT，5－α還原酶是存在于細胞內膜(核膜)高度親脂性的酶。前列腺上大約有40～50個附覆有上皮纖維基質是由睪丸的脈管組成。盡管上皮和基質屬不同組織類型，但通過細胞信號，包括DHT及依賴DHT的生長因子的信號機制相互作用。DHT－5－α還原酶和雄激素受體存在于前列腺上皮和基質中。DHT可能通過內分泌，旁分泌和自分泌數種方式作用于前列腺細胞，使其增生［8］。

2.2雌雄激素協同學說雌雄激素在前列腺生長調節中的作用一直受到重視，現認為雌激素/雄激素(E/A)在前列腺增生發病中起了一定的作用，近年來國內外學者都認為，在BPH發病中性激素平衡機制的紊亂起到關鍵作用。雄激素是前列腺胚胎發育所必需的，并也是胚胎再喚醒所必需的因素。間質細胞具有雄激素受體，而將前列腺上皮與間質分離后，上皮細胞失去相互作用。通過對睪丸雌性化綜合癥(Tfm)的前列腺上皮細胞與野生型前列腺間質及Tfm間質的細胞重組試驗證明，間質細胞的雄激素受體直接與組織形態及組織形成、增生和分化相關，而且上皮的雄激素受體與其分泌功能相關［9］［10］。

2.3間質－上皮細胞相互作用學說1970年Franks等在體外培養時將上皮細胞和間質分離后，上皮細胞失去生長能力。這個發現引起研究者對間質與上皮相互作用的重視。Cunria［11］等實驗發現細胞群比列是決定上皮細胞增生的決定因素。上皮/間質平衡對前列腺生長和發育是重要的調節因素;男性泌尿生殖竇間質可促使泌尿生殖竇上皮分化為前列腺結構，并通過細胞重組試驗發現胚胎間質對成熟上皮細胞也有誘導作用。Bartsch等發現在BPH中，間質較上皮體積增大明顯，提示間質在BPH發生中有重要作用。解剖學和病理學研究提示間質增生是BPH的第一步。Mcneal提出BPH結節只發生于前列腺組織，主要發生于兩個分離的區域，即接近于前列腺前括約肌的移行區和位于此括約肌的尿道周圍區。最近有我國學者報道上皮細胞對間質細胞Latexin基因表達的影響:Latexin在有前列腺上皮刺激的情況下，在間質細胞的表達減少，可能與維持前列腺細胞的增殖與凋亡平衡相關。當上皮細胞存在時，Latexin表達降低，細胞增殖加快。同時，單獨培養的前列腺增生間質細胞的生長比共培養的細胞生長緩慢，進一步闡明上皮細胞和間質機理［12］。間質－上皮相互作用的途徑可通過以下幾個方面:(1)生長因素的旁分泌和自分泌作用;(2)細胞外基質(ECM)的調節間質－上皮相互作用機制;(3)生長因子、ECM及細胞相互作用構成統一體。

2.4干細胞學說正常人的前列腺干細胞的作用處于穩態中，即其細胞的增生和死亡保持平衡。干細胞是前列腺細胞中的一小部分，有自我更新能力，是不依賴于雄激素的。起源干細胞的放大細胞也是不依賴于雄激素的，放大細胞的增生導致前列腺內全體細胞的增加。過度細胞又是從放大細胞衍化而來的細胞，這種細胞的存活絕對依賴于雄激素的水平，即雄激素刺激了所有過度細胞克隆的增生才產生了正常前列腺的生長。通過對前列腺增生相關抗原的免疫學研究表明:正常和BPH上皮的增生部分均處于基底細胞層，而基底細胞也就是干細胞［13］。

2.5細胞增生凋亡失衡學說正常前列腺周圍細胞凋亡率(41.2±3.9%)顯著高于移行帶(29.7±4.0%)，后者又非常顯著地高于BPH組織(3.9±1.1%)。正常與增生前列腺組織內的DHT及雌二醇(E2)含量與細胞凋亡率之間無明顯相關性，正常前列腺組織中前列腺增生的起始部位移行帶的細胞凋亡率已明顯下降，隨年齡的增長，凋亡率進一步下降［14］。現知各種引起細胞凋亡的因素如腫瘤壞死因子(TNF)、死亡因子(Fas－Fasl)、毒性淋巴細胞(CTL)、野生型P53、放射線、化療藥物、紫外線照射、高溫缺氧等所引起的細胞的凋亡，均需要通過特異性凋亡酶(caspase)來完成，決定細胞凋亡的關鍵在線粒體。各種引起細胞凋亡的因子可破壞線粒體膜，使跨膜電位下降膜上孔道開放，通透性增加，致線粒體內的細胞色素C及黃蛋白(Flavoproteins)外溢。黃蛋白是1999年新發現的一種氧化還原酶，稱為凋亡誘導因子(AIF)，作用于細胞色素C相類似，可使胞漿內Caspase活化，組成線粒體膜上的孔道，主要控制細胞色素C及黃蛋白的外溢，減少或避免Caspase活化，是否有直接對抗Caspase或凋亡的功能尚不能肯定［15］［16］