作者：李尚林 張亞平 邰韓珍 單位：北京豐臺醫院急診科

急診醫學臨床決策是指針對急診臨床問題，利用有限的資料，在盡可能短的時間內做出決策，它是急診醫學主要專業特點之一［１］，也是影響急診醫師臨床工作時效的關鍵因素。然而，與其它臨床專業相比，急診醫學臨床決策方法的研究起步晚、訓練少［２］。這種情況，對于我們這個先后來自不同專業、主要靠以老帶新和零散的繼續教育邊干邊學的急診醫師團隊來說，感觸尤深。為了提高急診醫師的臨床決策水平，促進醫師的角色轉換和學科建設，從２００９年１０月至２０１０年１２月，我們首先通過集體研習有關文獻，掌握常用急診醫學臨床決策方法的概念和實施要領；在此基礎上，我們在接診、搶救、晨會、病例討論會等日常工作環節，強化臨床決策方法的運用和總結，取得了初步成效，現報告如下。

１資料與方法

１．１研究對象與研究者急診科固定的１５名醫師既是研究對象，也是研究者。其中，男１０名，女５名；副主任醫師４名，主治醫師８名，初級醫師３名；來急診科工作以前從事其它臨床專業３年～１８年，到急診科工作已１年～１６年。研究分工：由科主任、病歷質控員、教學干事共３人組成“研究小組”，負責研究方案的總體設計、日常督導、全科性研討和匯總分析；４名二線醫師負責本班組的組織實施。

１．２研究步驟與分組（１）利用２００９年１０月～１２月共３個月時間，組織急診科醫師反思、歸納急診臨床工作的特點，探尋這些特點對急診臨床決策提出的客觀要求。進而研習有關臨床決策方法的文獻，掌握適合急診臨床需要的決策方法。（２）在２０１０年１月～１２月歷時１年的日常工作中，強化急診醫學臨床決策方法的訓練和運用。（３）對比２００９年１１月～１２月（訓練前組）和２０１０年１１月～１２月（訓練后組）急診搶救病例在決策方法上的差異。入選病歷經ＡＰＡＣＨＥＩＩ評分均≥１５分、且最終有確定性診斷。

１．３急診臨床的特點和對策急診科醫師通過對急診患者、急診科的設施條件和技術能力、急診工作的任務目標等因素的綜合分析，在與門診和病房工作的比較中，形成了對于急診工作特點的下列認識：

１．３．１患者輕重混雜：多數患者認為“發生在自己身上的傷病是最重、最急的”。如何根據傷、病的輕重緩急給予患者及時適當的治療呢？首先需要“獨特的急診醫學臨床決策———優先分揀”［３］。先由分診護士參照《急診科分診標準》進行分診，再由急診醫師敏銳甄別、妥善處置———分揀決策的復雜性。

１．３．２急性病患者多：不少患者病情急迫，多數家屬心情急躁。如何應對？“急診三快”———快接診、快診斷、快處置———臨床決策要積極、快捷、果斷。

１．３．３患者的信息不充足：（１）患者突如其來，陌生面孔多，對既往病史常常全然不知；（２）急性病患者發病突然，在疾病的早期階段就診，尚未展示出疾病的全貌；（３）生命垂?；?ldquo;病感”強烈或合作性差，使問診受到很大限制；（４）由于“時間早”和“時間短”，又限制了輔助檢查的實施和信息的獲取。凡此種種，使得患者的信息不充足。醫師的認識過程，“直行速獲而可以永終”幾無可能，而是充滿曲折、變化和自我否定的過程———臨床決策的艱難、多變和頻繁。

１．３．４病種繁多：據統計，當前已知的人類疾病達１萬種以上，臨床癥狀達１０萬種以上。我科奉行“任何公眾認為需要緊急處理的傷病狀態”來者不拒的原則———認識對象和臨床決策內容的多樣性。

１．３．５患者隨機性大：時有“急診風暴”———幾個危重患者接踵而至，診室內一片呻吟、呼救聲。應力求做到一個醫生能夠同時處理５個～７個患者［２］———善于“注意”的分配和轉移，熟練、清晰地做出決策。

１．３．６急診科的診療活動處于開放狀態，急診醫師承受著來自患者病情和患者家屬的雙重壓力，甚至隨時有受辱被毆的危險。應努力做到“卒然臨之而不驚，無故加之而不怒”———臨床決策在高壓下、在干擾中進行。

１．３．７急診工作目標的有限性：對于非急癥和急性輕癥患者，診治不求完備無缺，但求應對確當；對于大多數急性危重癥患者來說，急診科是首診科室而非終端科室，基本任務（目標）是：危重癥的早期識別，初始救治（搶救生命、緩解癥狀、穩定病情），形成初步診斷和妥善安置———臨床決策有所為、有所不為。如果說每一個患者都是一道待解的“題”，那么，門診和病房醫師通常是在“做作業”，環境較安靜，時間較從容；而急診醫師宛如在考場上“答卷”，情勢之急迫和時空之局限又如在索道上的纜車里搶險，局促而危險，其臨床決策理應快捷、優化并能順勢修正。

１．４研習文獻，掌握急診臨床決策的常用方法基于急診臨床的特點，集體研習有關文獻。其中下列３種為必讀文獻：（１）徐騰達、馬遂：急診醫學臨床決策［２］，藉以掌握急診臨床決策方法的概念和實施要領；（２）沈洪主編：《急診醫學》［４］，據以編制用于診療決策的“信息模塊”和“流程圖”；（３）李春盛主編：《急診科疾病臨床診療思維》［５］，研讀其中部分病例，分析其決策方法。工作中，我們主要強化了下列４種決策方法的訓練和運用。

１．４．１模式識別法（ｐａｔｔｅｒｎｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ）：醫師的記憶庫中有相關病癥的“信息包”，通過整合患者資料能即刻做出病癥識別。此法簡捷、迅速，便于急癥的快診斷、快處置，但需經過“復查”以避免“錨定”偏倚和“確定”偏倚。為了配合此法的實施，我們參照《急診醫學》［４］，編制了１０個癥狀單元的“信息模塊”：心臟驟停，急性胸痛，急性頭痛，急性腹痛，呼吸困難，消化道出血，頭昏與眩暈，急性意識障礙，抽搐，急性過敏反應。每個“信息模塊”由若干體現疾病特征的“信息包”組成。例如急性心肌梗死（ＡＭＩ）的“信息包”被概括為“２／３?”，意指在缺血性胸痛、特征性的心電圖改變和心肌壞死標記物升高３項中具備２項即可診斷為ＡＭＩ，但須注意下列特殊情況：疼痛部位不典型者；無痛性ＡＭＩ；以下列各組癥狀起病者：原因不明的胸悶、嘔吐、出汗，突發急性左心衰或嚴重心律失常，原有高血壓病者突然出現血壓顯著下降或休克，突然出現抽搐、意識障礙等。