作者：江國愛 仲文娟 單位：南京醫(yī)科大學(xué)無錫市人民醫(yī)院胸外科

食管癌多發(fā)生于中老年患者，且手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，為了嚴(yán)密觀察術(shù)中及術(shù)后患者循環(huán)功能、組織灌注情況以及減少患者術(shù)后早期排尿不便，術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管，術(shù)后置管１～３ｄ，盡可能避免術(shù)后尿潴留［１］，臨床觀察到患者拔除尿管術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的尿路刺激征，部分出現(xiàn)自主排尿困難、尿潴留，甚至不得不再次接受導(dǎo)尿術(shù)，增加了患者的痛苦和尿路感染發(fā)生率，為了減少患者拔除尿管后自主排尿困難發(fā)生率和再次導(dǎo)尿機(jī)率，現(xiàn)對食管癌術(shù)后留置導(dǎo)尿兩組患者采取不同護(hù)理方法后患者排尿困難、再次導(dǎo)尿及尿路刺激征出現(xiàn)情況報(bào)告如下。

１資料與方法

１．１一般資料選自２００９年１～１２月住院患者１００例，男性，年齡４７～７５歲，平均（６１．８±２．１４）歲，食管癌中段７３例，食管癌下段２７例，均經(jīng)左側(cè)胸部切口行食道根治性切除術(shù)。按入院時(shí)間的先后次序?qū)⒀芯繉ο箅S機(jī)分成觀察組和對照組，兩組患者在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管的時(shí)間、術(shù)前訓(xùn)練方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表１）。

１．２病例納入標(biāo)準(zhǔn)（１）診斷為食管中下段癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（２）均行食道根治性切除術(shù)患者；（３）無泌尿系統(tǒng)疾病及無泌尿系手術(shù)史；（４）男性；（５）無放療、化療史。

１．３病例排除標(biāo)準(zhǔn)（１）單純探查術(shù)者；（２）有泌尿系統(tǒng)病，有泌尿系手術(shù)史；（３）有放療、化療史；（４）對尿管過敏史；（５）女性。（６）術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等循環(huán)功能不穩(wěn)定；（７）腎功能不全者。

１．４方法所有患者生命體征平穩(wěn)，并遵醫(yī)囑拔除尿管，具體方法如下：在無關(guān)人員出入情況下完成以下操作，有經(jīng)驗(yàn)的主管床位護(hù)師完成留置和拔除尿管操作，觀察組患者術(shù)后均關(guān)閉尿管，２～３ｈ開放１次，患者在拔除尿管前先夾閉尿管等患者有明顯尿意，同時(shí)體格檢查顯示膀胱腫度以上充盈（即恥骨聯(lián)系二指叩濁陽性）時(shí)拔除尿管，對照組持續(xù)開放尿管在拔管前排空膀胱內(nèi)尿液后直接拔除。

１．５觀察指標(biāo)拔管后自主排尿困難發(fā)生率、再次導(dǎo)尿發(fā)生率以及尿路刺激征發(fā)生率和程度，作為兩組患者臨床效果的評價(jià)指標(biāo)，拔除尿管后患者自覺有尿意，且體檢發(fā)生膀胱中度以上充盈但不能自主排尿視為排尿困難，所有排尿困難者均采取熱敷、按摩下腹部、聽流水聲等輔助措施，誘導(dǎo)患者排尿，上述措施３０ｍｉｎ以上無效，行再次導(dǎo)尿術(shù)并保留尿管２４～４８ｈ。按患者拔除尿管后尿頻、尿急和尿痛程度，分為輕、中、重度。

１．６統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用ＳＰＳＳ１０．０統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采取χ２檢驗(yàn)，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

２結(jié)果

兩組患者年齡、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間的比較見表１。對照組拔管后有４２％發(fā)生自主排尿困難，其中有１１例接受誘導(dǎo)措施后自主排尿，另外１０例誘導(dǎo)措施無效需再次導(dǎo)尿，再次導(dǎo)尿率為２０％；觀察組拔管后２０％發(fā)生自主排尿困難，其中３例誘導(dǎo)措施無效需再次導(dǎo)尿，再次導(dǎo)尿率為６％。觀察組拔尿管后排尿困難發(fā)生率和導(dǎo)尿率低于對照組（Ｐ＜０．０５）。發(fā)生尿路刺激征觀察組為輕度２３例，中度２１例，重度６例；對照組為輕度１８例，中度２４例，重度８例。對照組和觀察組間尿管拔除后尿路刺激征發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。

３討論

食道癌根治術(shù)患者術(shù)中創(chuàng)傷大、操作時(shí)間長，故此患者常常需行留置導(dǎo)尿術(shù)，但是在術(shù)后拔除尿管后患者容易出現(xiàn)自主排尿困難，其主要原因有：（１）排尿環(huán)境的改變和患者不適應(yīng)在病床上排尿；（２）手術(shù)切口疼痛等使患者交感神經(jīng)高度緊張，不利于膀胱逼尿肌的收縮和尿道擴(kuò)約肌的舒張；（３）旋轉(zhuǎn)及拔除尿管過程中刺激尿道粘膜導(dǎo)致尿路刺激征，使患者產(chǎn)生畏懼感；（４）體質(zhì)虛弱影響排尿，為減少本研究干擾因素所有操作均在相對隱私的環(huán)境中進(jìn)行，術(shù)前床上排尿訓(xùn)練次數(shù)比較無顯著差異，兩組患者病情、年齡、手術(shù)時(shí)間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不管是留置尿管或拔除尿管均為有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師完成。本觀察結(jié)果顯示，在拔除尿管前讓膀胱充盈，有利于降低拔除尿管后自主排尿困難發(fā)生率和再次導(dǎo)尿發(fā)生率。韓淑貞等報(bào)道在拔尿管前通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)灌注溫?zé)岬模薄茫担埃埃斑秽髁秩芤嚎梢越档桶文蚬芎笞灾髋拍虬l(fā)生率［２］。有人主張向?qū)蚬軆?nèi)注射紅汞制劑以刺激膀胱收縮有利于排尿。我們的研究顯示先夾閉尿管一段時(shí)間待患者膀胱中度充盈且患者產(chǎn)生尿意再拔出尿管，拔管后患者自主排尿發(fā)生率和再次導(dǎo)尿發(fā)生率均明顯低于尿管開放狀態(tài)下直接拔管方法。其原因之一是：排尿是一種生理反射，產(chǎn)生尿意是啟動(dòng)這一反射的關(guān)鍵因素。拔除尿管前夾閉尿管，膀胱產(chǎn)生一定程度充盈，使患者感到較強(qiáng)的尿意，此時(shí)拔管后患者容易自己排尿。而拔除尿管后首次自己排尿順利的患者很少再次發(fā)生排尿困難。這是由于觀察患者在拔除尿管時(shí)，膀胱即達(dá)到一定的充盈度，并且已有尿意隨著拔除尿管、膀胱逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)擴(kuò)約肌松弛，尿液順利排除［２］。原因之二：膀胱逼尿肌是排尿反射弧中最重要的效應(yīng)器，它的收縮是排尿的動(dòng)力來源，導(dǎo)尿使膀胱逼尿肌較長時(shí)間處于舒張狀態(tài)，拔除尿管后其收縮功能難以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，拔除尿管前關(guān)閉尿管一段時(shí)間，隨著膀胱不斷充盈，膀胱的逼尿肌得到一定程度的訓(xùn)練，其收縮功能不斷恢復(fù)，有利于拔除尿管的患者自行排尿。本方法與向膀胱內(nèi)灌注溫?zé)岬模薄茫担埃埃斑秽髁秩芤骸⒓t汞制劑一樣，其目的均為使膀胱充盈，產(chǎn)生尿意刺激膀胱逼尿肌，促進(jìn)其收縮，從而排尿。但本方法是利用機(jī)體自身尿液儲積，減少了人為的外在因素，不增加護(hù)士的工作量，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，經(jīng)臨床觀察有較好的效果。本研究中采用兩種不同的方法拔除尿管的患者中尿路刺激征的發(fā)生率和程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示尿路刺激征的發(fā)生可能是由于導(dǎo)尿及拔除尿管過程中機(jī)械摩擦刺激尿道黏膜所致。選擇大小適中、優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)尿管，置管前充分潤滑，以及正確而輕柔的操作有助于降低尿路刺激征發(fā)生率和程度。術(shù)后留置尿管期間，定時(shí)開放尿管，有利于維持膀胱正常的收縮和舒張功能，而持續(xù)開放尿管，使膀胱無充盈刺激，逼尿肌松弛，當(dāng)拔除尿管后，膀胱逼尿肌功能不能很快恢復(fù)，而出現(xiàn)拔管后尿潴留，即使能自行排尿，第一次排尿量也明顯降低［３］，而使患者膀胱功能受到一定損害。定時(shí)開放尿管訓(xùn)練膀胱反射和收縮功能，預(yù)防泌尿感染和膀胱萎縮。