作者：楊晉 吳昭如 單位：廣州市第一人民醫院

近年來腹膜透析已經成為治療終末期腎病的有效手段，尤其是對心功能不全以及糖尿病患者，效果更為明顯。腹膜透析的花費效益比較理想，比血液透析節省不少開支。但是腹膜透析的導管出口處感染也是一項不容忽視的難題，它可能會導致嚴重的腹腔感染或導管丟失，為病患帶來極大地痛苦和不便。筆者對持續性非臥床腹膜透析患者導管出口感染的原因做了大量分析，套探討分析了合適的臨床護理方法，現將報道分析如下。

1資料與方法

本組研究對象為2008年5月至2010年5月期間我院收治的持續性非臥床腹膜透析患者共計50例。其中男性患者28例，女性患者22例。透析齡介于2～36個月，年齡區間介于22～69歲，平均年齡47.8歲。患者原發病情況：糖尿病腎病患者6例，腎小球腎炎患者14例，高血壓腎病13例，梗阻性腎病患者9例，間質性腎炎患者6例，多囊腎患者2例。本組患者全部采用雙絳綸袖套卷曲腹膜透析管，于患者腹部正中右側2cm趾骨聯合上部約10cm處切口，雙尾龍套則置于患者腹直肌內和距離皮膚出口約2cm。本組病人均經相關培訓后進行家庭腹膜透析，4次/d，腹透析液2000ml/次進行持續性非臥床腹膜透析[1]。

2導管出口感染的原因

2.1導管出口感染診斷標準和處理原則本組研究中，導管出口處感染的診斷有如下幾點：①患者導管出口處紅腫不消，紅腫面積大，直徑超過10cm或出口處有肉芽組織；②患者導管出口處有血性或膿性分泌物產生；③導管出口處有疼痛感或隧道有壓痛；④導管處分泌物細菌培養呈陽性。多數導管出口處感染的致病菌為金黃色葡萄球菌，比例可達到30%～80%，患者一旦發生導管出口處感染，均需進行出口處分泌物的細菌培養檢驗和藥敏檢驗。相關資料表明：近幾年來，導管出口處致病菌培養陰性率達到48%[2]。所以，分泌物的細菌培養檢驗結果的陽性率依舊較低，為此，臨床上患者確診為導管出口處感染后就應及時采用經驗用藥而不必等待細菌培養結果，避免延誤治療，爭取最佳治療時間。

2.2本組患者治療結果在共計50例的患者中，有10例患者發生導管出口處感染共計16例次，占小組比例為20.0%，其中，發生2例感染的患者有3例，發生4次感染的患者有1例。導管出口處感染發生時間最短為6d，最長為32個月，平均時間為11.5個月。共計50例患者中，觀察診治期間共隨診626次，導管出口處感染發生率達到0.32次/人。

2.3導管出口感染原因分析導管出口處感染是腹膜透析治療過程中常見的相關并發癥之一，臨床上與隧道炎未能嚴格區分，所以常常一同對其進行討論。資料表明，約13%的腹膜炎與患者導管出口或隧道感染有關[3]。導管出口處感染和隧道感染也是拔除導管的常見原因之一，所以，保持患者皮膚隧道口和隧道的清潔狀態在患者的早期愈合中十分重要。導管出口處感染將增加患者腹膜炎發生的幾率，對其護理的目的就是對腹膜炎相關感染進行預防。嚴格按照培訓操作規程進行操作是保證腹膜透析質量好壞的重要前提，也是腹膜透析護理人員執行護理工作和患者培訓的必要部分[4]。導管出口處引發感染的易患因素較多，但都與出口處局部狀況、患者機體免疫力和個人衛生相關。本組研究中發現的易感染因素主要集中在以下幾方面：患者洗澡頻率、手指衛生、導管出口方向、絳綸袖距離導管出口處的位置、患者糖尿病以及營養不良等。值得注意的是，導管出口處感染和隧道炎在夏季更易發生，其原因主要是患者出汗和皮膚局部衛生環境差，因此，夏季對患者的觀察和隨訪應及時加強[5]。統計和相關資料表明，患者自身血紅蛋白的下降并未導致患者導管出口處感染的發生，因此其感染極有可能與導管出口處發生出血、損傷或護理不當有關[6]。

3護理方法應對措施

首先：對患者的出口情況進行觀察評估，采用“一看二按三擠壓”方法。觀察出口處皮膚顏色變化和范圍，看是否有肉芽組織或者結痂，再輕輕按壓隧道和出口處皮膚，訊問患者有無痛感。最后沿隧道方向由內向外擠壓。同時觀察出口處分泌物流出情況。對于結痂情況，使用無菌棉簽沾取生理鹽水將其泡軟后取下。本組研究對象術前預防性使用抗生素，術后5d內無滲血、滲液情況可不換藥。出口良好則使用生理鹽水清洗傷口，結合絡合碘溶液由里向外擦拭傷口[7]。對于出口處和隧道感染采取如下護理方法：出口處感染進行局部絡合碘消毒，之后再使用生理鹽水進行沖洗，最后使用莫匹羅星軟膏外敷，如若出口感染沒有得到愈合，采用外口重置和絳綸袖套切除術進行治療。一般來說，透析導管植入時間六周內，患者傷口處于愈合時期，所以應對出口處進行早期處理，謹記術后換藥時間和無菌原則[8]。另外，腹膜透析導管要很好的固定，導管固定時要順其走勢避免發生扭曲和壓折，同時避免動作過大造成導管牽拉和機械損傷。

4討論

腹膜透析是治療終末期腎功能不全的主要手段之一。腹膜透析對血液動力學影響較小，且無需血管穿刺，能有效保護殘余腎功能，近年來逐漸成為了治療末期腎病的主要方法之一[9]。腹膜透析通過向患者腹腔內輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內潴留的水、電解質和代謝廢物經超濾和滲透作用進入腹腔，而透析液中的某些物質經毛細血管進入血液循環，以補充體內的需要，如此反復更換透析液，達到清除體內代謝產物和多余水分的目的，所以，減少導管出口處感染成為腹膜透析患者護理的重要目標[10]。腹膜透析的優點；操作簡單，應用范圍廣泛，不需要特殊的設備，在基層醫院也可進行。病人可以在家中自己進行，基本不影響工作，攜帶方便。且不需要全身應用抗凝血藥，腹腔內用肝素量較少且不易被吸收，不增加出血危險，適用于有出血傾向的透析患者。無體外循環，無血流動力學改變，透析平穩，避免了血容量急劇減低引起的低血壓，無失衡綜合征，故對于老年人，尤其是心血管疾病伴循環不穩定的患者，安全性較大。保護殘余腎功能。有較多的研究表明腹膜透析患者殘余腎功能下降速度明顯低于比血液透析的患者。而殘余腎功能對改善透析患者的生活質量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。對中分子物質的清除較血液透析好，對貧血及神經病變的改善優于血液透析。但是由于腹膜透析專用的導管在換液時須和透析袋連接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關的步驟時，都要先徹底地洗凈雙手。以目前的技術，腹膜炎的發生率已大幅降低。體重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖來排除多余水分，所以可能在透析時吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質升高，所以需要適當的運動及減少糖分攝取。蛋白質流失：在透析的過程中會流失少許蛋白質及維生素，所以需從食物中補充。除了維持原有正常的飲食習慣外，可多攝取一些魚、肉、蛋、奶等，而維生素的最佳來源為水果蔬菜，可多加補充。