本文作者：孫莉 謝紅濤 王政科 何敏慧 徐巧萍 馮永林 揚佩娣 孫皓東 王祖承 盛尤榮 李虹 單位：普陀區精神衛生中心 靜安區精神衛生中心 上海市精神衛生中心

隨著社會發展速度和生活節奏的加快,人們尋求心理幫助的需求也明顯上升,為此近年眾多的專科及綜合性醫院先后開展了醫學心理咨詢機構。為了解全市醫學心理咨詢門診現況,更好地為規范發展醫學心理咨詢事業提供依據,我院和靜安區精神衛生中心合作,受上海市精神衛生臨床質控中心委托,對全市70家開展醫學心理咨詢門診隨機抽取40家進行門診執業資格、從業人員、環境狀況、心理問題診斷治療相關流程、咨客情況等相關內容作了現場調查,現報告如下:

1對象與方法

1.1研究對象

隨機在全市70家醫學心理咨詢門診抽取40家進行調查。

1.2調查內容

1.2.1基本情況:包括名稱、成立時間、執業范圍合法性及門診每周開設時間。

1.2.2設置情況:包括人員方面的職稱、專/兼職、培訓方式、人員配備,環境方面的診室設置及布置、宣傳方式。

1.2.3流程情況:包括門診建卡、寫卡模式、費用結算、來診方式、初復診時間設置、診斷及治療情況。

1.2.4咨客相關情況:性別、年齡差異,心理問題及相關行為。

1.3調查方法

將調查內容設計成表格與問卷相結合的調查表,調研人員統一培訓后,逐一上門調查。調查時間為2006年3月1日至2006年3月31日。調查結束后將有效資料進行統計分析。

2結果

2.1一般情況

因一家機構在調查時已關閉,另一家與其他醫院合并,故本次調查有效資料38份,其中區精神衛生中心9家(24%),綜合性醫院18家(47%),社區衛生服務中心6家(16%),其他專科醫院5家(13%);具有執業資質的有30家(79%);機構創建時間≥20年3家(8%),10~19年14家(37%),5~9年8家(21%)≤4年的13家(34%)。38家機構中每周安排咨詢時間≤1天17家(45%),每天均開設門診的16家(42%)余下5家為每周開設門診時間2~5天不等。

2.2從業人員及環境設置

38家機構中從業人員共157人(醫生115人,護士27人,其余15人為心理評估師與治療師等相關人員),醫生中高級職稱54人(47%)、中級職稱61人(53%)。門診醫生專職者12人(10%),精神科兼職者72人(63%),神經內科兼職者10人(9%),其他科兼職者共21人(18%)。所有醫師均參加市精神衛生中心開設的心理咨詢培訓班,但接受培訓時間小于6個月的多見。門診環境設置情況:診室有專業布置的29家(76%),簡單布置的17家(45%)。對外作過例如海報、報紙廣告等宣傳工作的有26家(68%)。

2.3門診流程情況

對咨客有專門登記的11家(30%),多為精神專科醫院;門診卡實行醫院代管模式的7家(18%),咨客保管模式16家(42%),以上兩種方式并用的5家(13%);門診病史書寫按內科模式有30家(79%),對個人史缺乏記錄,按照精神科模式的8家(21%),個人史有詳細記錄。有診斷復核的21家(55%),有告知書3家(8%),對咨客做性格測試的13家(34%)。就診方式采用預約式15家(39%),自行來診的21家(55%),允許代診的1家(3%)。初診時間≥50分鐘7家(18%),30~40分鐘29家(76%),≤20分鐘2家(5%);復診時間≥20分鐘10家(26%),10~20分鐘15家(39%),≤10分鐘13家(34%)。被調查機構均采用CCMD-3或DSM-Ⅳ診斷標準與市精神衛生臨床質控手冊規定相結合的方式。在心理治療方法使用中應用方法≥3種的24家(63%);<3種的14家(37%)。用藥方面抗精神病藥、情感穩定劑、抗焦慮催眠藥、促智藥四種中,種類齊全且品種較多的有20家(占53%),以情感穩定劑、抗焦慮催眠藥為主的11家(29%),僅有情感穩定劑、抗焦慮催眠藥,且品種較少的7家(占18%)。調查機構均認為門診收費過低。

2.4咨客相關情況

咨客性別女性多于男性的33家(87%),男女比例相當的5家(13%);年齡層多見青、中年的12家(占32%)。疾病類別中兒童以學習問題、多動癥多見,青少年以學習問題、精神分裂癥多見,青、中年以工作、婚姻問題及焦慮癥、抑郁癥多見,老年以抑郁癥、老年癡呆癥多見。門診中遇到重性精神疾病者26家(68%),均采取建議轉診的處理方式。咨客相關行為調查中:有陪同者占60%,來咨詢社會問題者占30%,定期咨詢1年以上占45%,僅咨詢一次者占19%。

3討論

人力資源配置及專業水平的規范、專業化;我市醫學心理咨詢從業人員普遍存在總數不多,專職太少,具有一定學歷、職稱,但接受專業化、系統化培訓時間太短,門診開設時間過短的問題。從業醫生大多是精神專科出身,受過較專業的精神病學的培訓及臨床實踐,又通過心理咨詢及治療的專業培訓,兼做醫學心理工作有一定年限,臨床經驗豐富,專業水平高,但多偏重醫學用藥治療為主,缺乏全面的心理治療方法的使用,并且因為是兼職,心理咨詢只是本職工作的一個相關部分,人數少,所能提供的咨詢服務及治療時間有限,遠不能滿足社會公眾日益增長的需求。綜合性醫院的門診醫生多由精神專科醫生兼職或其他專業醫師經過短期培訓后轉向心理專業工作。從業人員來源的多元化、門檻過低及商業取向等因素影響使得管理較復雜,服務質量得不到保證。[1]目前醫學心理咨詢多為短期培訓班,缺乏規范系統的學習及實踐量化的過程即上崗工作,無法從根本上快速、專業地推動該專業的職業化發展。在人員配置方面,心理治療師及護士較缺乏,這對醫學心理咨詢事業合理化、個體化的開展及咨詢療效有影響。從事咨詢工作的人員無統一規范的資格證書或上崗證,對全市統籌管理也帶來困難。

咨詢環境設置個性化及宣傳工作的全面化:調查發現大多數門診診室有獨立診室,使用面積達到規定標準,但對治療起積極作用的專業性裝飾方面缺乏投入,如診室顏色、裝飾畫、音響、圖書等。工作人員有良好素質,工作嚴謹,對取得咨客信任,構筑牢固的依從性關系起到積極作用。在宣傳力度方面較薄弱,應借助媒體廣泛宣傳,以社區為載體,提高市民對心理問題的知曉率,為全民心理健康保健提供平臺。門診評估、診斷及治療方法的規范化、個體化:調查顯示門診診斷標準統一、規范,有利于疾病治療及研究交流,在心理評估及治療方面存在局限性。能為心理咨詢提供依據、增強診斷客觀性的心理測驗等評估方法在調查機構中開展不夠。[3]門診治療方面仍以藥物治療為主,心理治療方面薄弱,一些家庭治療、催眠治療等個體化治療方法及集體治療方法在門診治療中的選用較局限,缺乏專業化,這主要受到醫療水平不到位及人員配備不合理的客觀條件影響。建議初期以藥物為主,對癥治療調整情緒、改善睡眠,積極牢固咨訪關系;中后期以對因治療為目的,認知治療為核心的多心理治療方式相結合,側重于剖析心理沖突、消除心理障礙,輔助藥物治療解決咨客的心理疾病較好。[4]