作者：袁蓓蓓 孟慶躍 賈莉英 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心

從政策問(wèn)題分析到政策的制定和評(píng)價(jià)是個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受很多因素的影響，例如可獲得的證據(jù)、社會(huì)的價(jià)值取向、利益相關(guān)者的施壓、可用資源甚至政策制定者的個(gè)人經(jīng)歷［1-2］、專(zhuān)家的觀點(diǎn)、現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)資料以及科學(xué)研究，都是對(duì)政策制定過(guò)程有重要影響的證據(jù)類(lèi)型。［2-3］近年來(lái)，科學(xué)研究證據(jù)在政策分析和制定中的運(yùn)用，即循證決策模式，越來(lái)越受到重視。［1，4］

1系統(tǒng)綜述是高質(zhì)量的證據(jù)

循征決策最重要的環(huán)節(jié)是獲得系統(tǒng)、全面和可靠的科學(xué)證據(jù)。在過(guò)去幾十年間，衛(wèi)生政策研究的數(shù)量有了很大的增長(zhǎng)。要從大量的、分散的、質(zhì)量不等的原始研究中提煉出決策所需要的高質(zhì)量證據(jù)，系統(tǒng)綜述(systematicreview)提供了很好的工具。系統(tǒng)綜述，又稱系統(tǒng)評(píng)價(jià)，是高質(zhì)量的綜述，它本身是一種科學(xué)研究，用預(yù)先設(shè)計(jì)的方法，通過(guò)明確、透明、可重復(fù)的步驟綜合某一主題相關(guān)的原始研究。［5］系統(tǒng)綜述在發(fā)展中更多地運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，ArchieCochrane的著作《療效和效能》促進(jìn)了臨床醫(yī)生實(shí)踐系統(tǒng)綜述生產(chǎn)的證據(jù)。［6］近年來(lái)，在包括衛(wèi)生政策在內(nèi)的公共政策分析領(lǐng)域，系統(tǒng)綜述逐漸得到了關(guān)注和應(yīng)用。相對(duì)于單個(gè)的原始研究和傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述，系統(tǒng)綜述的以下特點(diǎn)使其可以為政策分析和制定提供更高質(zhì)量、更全面和相關(guān)的證據(jù)［7-8］:

第一，系統(tǒng)綜述產(chǎn)生結(jié)論的過(guò)程是透明和可重復(fù)的，可以盡量減少研究者個(gè)人意識(shí)或操作過(guò)程對(duì)研究結(jié)果的影響。系統(tǒng)綜述首先要根據(jù)政策問(wèn)題的類(lèi)型確定綜述主題;然后制定系統(tǒng)綜述研究方案，在其中要明確原始研究的檢索方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、信息提取內(nèi)容和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及研究結(jié)果的整合方法;系統(tǒng)綜述過(guò)程中需要至少兩名研究人員分別進(jìn)行原始研究的納入、提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，并需要對(duì)不同的分析結(jié)果進(jìn)行討論以達(dá)成一致意見(jiàn);在系統(tǒng)綜述的最終報(bào)告中要清晰呈現(xiàn)每個(gè)步驟的操作過(guò)程，若在實(shí)際綜述進(jìn)程中沒(méi)有執(zhí)行研究方案中的方法或標(biāo)準(zhǔn)，也需要在報(bào)告中加以指出，并說(shuō)明改動(dòng)的理由。

第二，全面檢索以獲得盡可能多的原始研究，使系統(tǒng)綜述的結(jié)果不被原始研究的語(yǔ)言或可獲得性的難易程度影響。系統(tǒng)綜述研究方案設(shè)計(jì)和綜述實(shí)施過(guò)程中，往往需要衛(wèi)生政策主題專(zhuān)家和檢索專(zhuān)業(yè)人員合作，以根據(jù)綜述的主題和納入標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)明確、專(zhuān)業(yè)和全面的檢索策略;系統(tǒng)綜述報(bào)告中要對(duì)原始研究的檢索時(shí)間和過(guò)程、檢索結(jié)果和全文追索情況進(jìn)行如實(shí)記錄和分析。

第三，評(píng)價(jià)原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，盡量控制單個(gè)原始研究偏倚對(duì)系統(tǒng)綜述結(jié)論的影響。雖然系統(tǒng)綜述方法學(xué)上對(duì)試驗(yàn)性研究、觀察性和描述性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都還在不斷發(fā)展完善之中;但在系統(tǒng)綜述方案設(shè)計(jì)和綜述實(shí)施過(guò)程中，必須根據(jù)納入的研究設(shè)計(jì)選擇或設(shè)計(jì)一組原始研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn);并通過(guò)對(duì)低質(zhì)量的研究賦予相對(duì)低的權(quán)重或者以直接排除的方法來(lái)保證系統(tǒng)綜述結(jié)果的可信性。第四，合成原始研究的結(jié)果，為政策制定者提供更可靠、全面和有實(shí)用性的研究結(jié)論。單個(gè)研究往往樣本量有限，存在作者對(duì)研究結(jié)果的主觀解釋?zhuān)溲芯康貐^(qū)的背景也有特殊性。通過(guò)結(jié)構(gòu)式敘述、表格歸類(lèi)描述、統(tǒng)計(jì)學(xué)合并(Meta分析)和定性整合方法等方式對(duì)原始研究進(jìn)行分析整合，可以提高研究的統(tǒng)計(jì)效力和研究結(jié)果的客觀性;并且將不同原始研究的結(jié)果與其背景特征結(jié)合，能發(fā)現(xiàn)同樣的政策在不同環(huán)境下的不同問(wèn)題或效果，這對(duì)于政策制定者無(wú)疑是更有實(shí)用價(jià)值的證據(jù)信息。

2系統(tǒng)綜述可用于衛(wèi)生政策分析的各個(gè)階段

系統(tǒng)綜述方法在發(fā)展中較早運(yùn)用在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域［4，9］，通常用來(lái)評(píng)價(jià)臨床防治措施、診斷措施或某些暴露因素的效果，已經(jīng)建立了相對(duì)成熟的方法學(xué)，并成為實(shí)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)目標(biāo)的重要手段。然而衛(wèi)生政策問(wèn)題的類(lèi)型卻不僅局限于政策效果的評(píng)價(jià)，從政策階段的角度，衛(wèi)生政策分析包括政策問(wèn)題確定、政策制定、政策執(zhí)行與政策評(píng)價(jià)四大類(lèi)型。［10-11］不同類(lèi)別政策問(wèn)題的分析都需要高質(zhì)量研究證據(jù)的支持。［1］學(xué)術(shù)界對(duì)系統(tǒng)綜述在這些政策分析問(wèn)題上的作用仍在探討之中，雖然目前衛(wèi)生政策系統(tǒng)評(píng)價(jià)更多地用于為衛(wèi)生政策制定和政策評(píng)價(jià)提供證據(jù)支持，但也有學(xué)者認(rèn)為隨著系統(tǒng)綜述方法的發(fā)展，不同類(lèi)型的系統(tǒng)綜述可以為四個(gè)政策環(huán)節(jié)都提供證據(jù)支持［1，7］，并有研究者實(shí)踐了這些不同類(lèi)型的系統(tǒng)綜述。四個(gè)政策環(huán)節(jié)要解決的問(wèn)題不同，所需的科研證據(jù)類(lèi)型不同，因此相應(yīng)的系統(tǒng)綜述問(wèn)題需要納入的研究設(shè)計(jì)也不同(表1)。衛(wèi)生政策研究者要通過(guò)系統(tǒng)綜述為決策者提供證據(jù)時(shí)，首先應(yīng)明確系統(tǒng)綜述要為分析哪一類(lèi)政策問(wèn)題服務(wù)，然后再相應(yīng)地界定其需要檢索、納入、評(píng)價(jià)和綜合的原始研究類(lèi)型。

2．1政策問(wèn)題確定

政策問(wèn)題確定階段的目的是發(fā)現(xiàn)政策需要優(yōu)先解決的問(wèn)題［10］，在這個(gè)階段政策制定者需要分析的具體問(wèn)題包括:了解政策問(wèn)題的覆蓋范圍和嚴(yán)重程度;政策問(wèn)題在不同人群中分布狀況;與過(guò)去相比，與其它國(guó)家或地區(qū)相比或者與原本的發(fā)展計(jì)劃相比，目前政策問(wèn)題的發(fā)展程度;政策問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因等。這些信息是進(jìn)一步制定針對(duì)性政策干預(yù)措施的依據(jù)。描述性研究、觀察性研究或定性研究可以滿足分析上述問(wèn)題的需要。相應(yīng)地，系統(tǒng)綜述可以通過(guò)納入、評(píng)價(jià)和綜合這些類(lèi)別研究設(shè)計(jì)的原始研究來(lái)為政策問(wèn)題的確認(rèn)提供更全面、客觀和高質(zhì)量的證據(jù)信息:通過(guò)綜合評(píng)價(jià)對(duì)某一主題的現(xiàn)況調(diào)查分析、縱向數(shù)據(jù)趨勢(shì)分析等描述性研究，能全面了解相應(yīng)政策問(wèn)題在不同地區(qū)、不同人群中的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì);通過(guò)整合一個(gè)主題相關(guān)的隊(duì)列研究、前后對(duì)照研究等觀察性研究，可以全面地總結(jié)影響此政策問(wèn)題的因素，進(jìn)而探索該政策問(wèn)題產(chǎn)生的原因［12］;通過(guò)綜合對(duì)政策問(wèn)題看法和感受的定性研究，則可了解不同政策實(shí)施對(duì)象、各類(lèi)利益相關(guān)者對(duì)目前政策問(wèn)題的感受和態(tài)度，以綜合地反映此政策問(wèn)題的嚴(yán)重程度或?qū)Σ煌巳旱挠绊憽＃?3］Munro的系統(tǒng)綜述納入、評(píng)價(jià)和綜合了有關(guān)結(jié)核病人治療依從性影響因素的定性研究［14］，對(duì)病人、服務(wù)提供者和管理者各方提到的依從性阻礙或促進(jìn)因素進(jìn)行歸納并做了系統(tǒng)展示;從此系統(tǒng)綜述的結(jié)果中，政策制定者可以全面地了解結(jié)核病治療依從性差產(chǎn)生的原因。

2．2政策制定

政策制定階段是針對(duì)優(yōu)先需要解決的問(wèn)題，制定最優(yōu)的干預(yù)方案。［10］在此階段政策制定者需要解決的具體問(wèn)題包括:了解目前解決此類(lèi)政策問(wèn)題的所有可選干預(yù)措施，評(píng)價(jià)和比較目前相關(guān)干預(yù)措施的正面效果和負(fù)面后果，評(píng)價(jià)各種可選干預(yù)措施的成本效果，分析可選政策在本國(guó)或本地的可行性。對(duì)于解決某類(lèi)政策問(wèn)題的所有可選干預(yù)措施，無(wú)論是描述性研究、觀察性研究、效果評(píng)價(jià)性研究甚至是政策文件分析，只要證據(jù)中有政策內(nèi)容的客觀描述，均可提供有用信息。系統(tǒng)綜述可通過(guò)納入和評(píng)價(jià)這些類(lèi)別的原始研究，總結(jié)、歸納盡可能多的政策干預(yù)可選方案。［15］但是，要評(píng)價(jià)可選干預(yù)措施是否對(duì)解決政策問(wèn)題有正面效果，則需要較嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)來(lái)控制各種偏倚。對(duì)臨床干預(yù)效果評(píng)價(jià)，只有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究可以提供可靠的信息并被納入到系統(tǒng)綜述中。不過(guò)對(duì)于衛(wèi)生政策這類(lèi)宏觀復(fù)雜問(wèn)題的干預(yù)措施，較難用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。Cochrane協(xié)作網(wǎng)EPOC(EffectivePracticeandOr-ganizationofCare)組的方法學(xué)專(zhuān)家界定了幾類(lèi)既能較好地控制偏倚、又有可操作性的評(píng)價(jià)衛(wèi)生政策效果的原始研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、有對(duì)照組的前后對(duì)比研究以及有間斷的時(shí)間序列研究［16］;納入、評(píng)價(jià)并整合這四類(lèi)研究設(shè)計(jì)結(jié)果的系統(tǒng)綜述可以為政策制定者提供更客觀和全面的有關(guān)政策效果的證據(jù)。要全面評(píng)價(jià)干預(yù)政策可能導(dǎo)致的各種負(fù)面后果，系統(tǒng)綜述可以納入和評(píng)價(jià)上述四種效果評(píng)價(jià)研究，也可以納入隊(duì)列研究等觀察性研究，因?yàn)樵囼?yàn)性評(píng)價(jià)研究比較少用于評(píng)價(jià)負(fù)面效果。政策可行性分析是一個(gè)復(fù)雜寬泛的問(wèn)題，需要評(píng)價(jià)各種可選方案在政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)文化等很多方面的約束條件［10］，系統(tǒng)綜述可通過(guò)綜合相關(guān)政策方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究來(lái)分析政策干預(yù)在經(jīng)濟(jì)上的可行性;通過(guò)納入和綜合反映利益相關(guān)者觀點(diǎn)和感受的定性研究，分析干預(yù)方案在政策、社會(huì)文化方面的可行性。［17］目前的衛(wèi)生政策系統(tǒng)綜述中，大部分是用于評(píng)價(jià)和比較現(xiàn)存政策干預(yù)的效果。例如，對(duì)各類(lèi)支付方式的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)［18］，相對(duì)于工資制和按人頭支付，按服務(wù)項(xiàng)目支付下的衛(wèi)生服務(wù)提供者確實(shí)會(huì)提供更多的診斷和治療服務(wù)，其病人的滿意度更低;按績(jī)效支付的系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過(guò)比較各種績(jī)效支付方案的差別發(fā)現(xiàn)，針對(duì)個(gè)人的績(jī)效指標(biāo)、評(píng)價(jià)服務(wù)過(guò)程質(zhì)量的績(jī)效指標(biāo)以及較頻繁地支付績(jī)效工資都有利于提高按績(jī)效支付對(duì)改善服務(wù)質(zhì)量的激勵(lì)作用［19］;在支付方式的選擇和設(shè)計(jì)上，這些系統(tǒng)綜述分析結(jié)果已經(jīng)為不少地區(qū)衛(wèi)生行政管理部門(mén)或衛(wèi)生保險(xiǎn)部門(mén)的管理者提供了參考。