作者：?_怡 賀加 單位：第三軍醫大學社會醫學與衛生事業管理學教研室

綜觀以英國、美國、德國、新加坡為代表的四大醫療衛生體系，可發現并無一國的衛生體系能全面負擔民眾所有的衛生需求。昂貴的衛生服務和創新技術需求的不斷增長，使得全球醫療系統的可持續性受到威脅，即使是發達國家，也面臨衛生系統質量、融資和可持續性的危機，政府需要尋找更有效和公平的方法去分配資源，去調和日益增長的需求與有限稀缺的資源之間的矛盾。優先級制定(prioritysetting)則是解決上述矛盾的重要方法。確定優先次序也成為各國，特別是發展中國家衛生政策制定者面臨的最棘手的問題之一［1］。在醫療資源有限的情況下，中國新醫改要實現基本醫療衛生服務的廣覆蓋，就必須考慮可及性和可承受性問題，優先級制定研究將有助于醫藥系統的常態健康和可持續發展。

1醫療領域優先級制定的研究動態

優先級制定，也稱為資源分配或定量配給，發生在衛生系統的各個層次，是21世紀衛生政策最重要的的問題之一［2］。它用于平衡對既有資源各種索求的競爭，也可以是關于時間、資源、流程、權利或服務的優先要求，確定優先可以按重要性、相對價值、優先權、特殊地位或詞典編纂來進行，排序的方式也有所不同，包括簡單排序、優化過程、令人滿意的分類等［3］。優先級制定可被理解為一個結構化的分析過程，在一套固定范式中，將決策情境中所有重要因素、選擇方案、困難挑戰按照一定的標準進行排序，優先級制定有兩大特征:(1)建立備選項目之間的優先關系;(2)優先級制定是決策過程的一個步驟，但不是最后一步，它的價值主要體現在基于此的后續行動，這些行動以優先次序為基礎，對資源進行維護、增強、減少或取消［4］。優先級制定研究糅合了經濟理論、民主審議和社會公平等理論，是一種更為科學、系統化的分析框架，可為醫療衛生宏觀與微觀管理決策提供依據。

自上世紀90年代開始，學界對醫療領域的優先級制定有長期而持續的研究，從文獻研究類型上看，可以分為經驗論述類、方法模型探索類、認知調查類、政策研究類及公共管理類等。截止2011年3月30日，在引文數據庫ISIWebofKnowledge(涵蓋自2003年～2011年SCI、SSCI、AHCI數據庫)，以“Priorityset-ting”+“health”為關鍵詞進行主題檢索，共計660篇英文文獻，繼續用“policy”限定范圍，即研究衛生政策和公共管理角度的文獻，共計163篇英文文獻，其中論著133篇，綜述13篇，會議論文11篇，編輯素材6篇(見圖1)。在萬方醫學數據庫對文獻的標題進行搜索，以“Prioritysetting”為關鍵詞，有外文期刊共計79篇，中文4篇，具體情況如下圖。從數量分布來看，1998年～2010年12年間，醫療領域的優先級制定相關研究呈現逐漸增強的趨勢(見圖2)，說明這一問題越來越受關注，這也與世界發展趨勢相一致。

以公共管理和衛生政策類文獻來看，“優先級制定”研究跨越了從疾病管理、醫療技術選擇等微觀層面向國家資源分配、衛生政策制定等宏觀層面的研究。微觀層面有如GibsonJL等(2005)研究醫院公平、包容性、權力差異等相關影響因素［5］，ReelederD等(2006)從醫院管理者認知角度，NooraniHZ等(2007)從醫療技術評估角度，VuorenkoskiL等(2008)從醫療決策角度，LettieriE等(2009)從醫療技術選擇角度開展優先級制定的相關研究。宏觀層面的研究有如Gonzalez－PierE等(2006)、RobCarter等(2008)、CarlssonRP(2010)、ClearyS等(2010)分別研究優先級制定在墨西哥、南非、瑞典、澳洲等國家的實踐應用情況。還有將宏觀和微觀相結合的研究，如BaeroeK等(2008)討論醫療領域優先級制定在微觀層次和宏觀層次合理的選擇關系［6］，KapiririL等(2007)從宏觀層次(國家)、中觀層次(醫院)、微觀層次(從業人員)對加拿大、挪威、烏干達三國優先級制定情況的比較研究等［7］。國內僅有少量從方法論角度研究醫療相關領域的優先問題，如董恒進(1999)研究衛生技術評估優先順序，高建民(2000)對PBMA的引介，孟慶躍、王健(2003)，曹河圻(2003)介紹衛生研究優先領域的國際常用方法，田丹等(2010)運用層次分析法、delfi法分析公共衛生基本項目的優先問題。

2醫療領域優先級制定研究內容

優先級制定的研究可粗分為兩類，一類是以地緣性的實證研究，分析某個國家或地區乃至多國優先級制定的運用經驗，自HamC(1997)分析優先級制定的國際經驗開始，近年來還有KennyN(2008)比較6國經驗，SabikLM等(2008)總結8國經驗等論著。另一類是以優先級制定為對象的研究，主要包括兩個層次，一是圍繞優先級制定的方法論展開，二是探討如何加強優先級制定能力，并帶動醫療系統可持續改善的實證研究。關于優先級制定研究方法的文獻較多，如SmithN等(2009)探討優先級制定的定性研究方法［8］，但更多是跨學科方法研究，PeacockS等(2009)認為優先級制定跨學科研究方法的熱點是分別來自決策分析、社會學、倫理學的多標準決策分析(MCDA)、參與行動研究(PAR)和合理責任研究(A4R)［9］。也有很多衛生經濟學者如MittonC等(2003)、GibsonJ等(2006)運用經濟學范疇的“項目預算和邊際分析”(PBMA)開展研究。過去十多年，已制定包括循證醫學、疾病負擔分析，成本效益分析，公平分析等方法［10］，幫助優先級制定分析研究的開展。就提升制定衛生優先級之能力方面，改善數據分析技術和增進程序設計都是必要的基礎工作。代表性研究如PeterCSmith分析歐洲各國幾十年的醫療改革活動，認為提升優先級制定能力需要以循證數據庫、守門醫師(GP)、良好設計的付費機制、績效通報系統(PRS)等為支撐［11］;NormanD在優先級制定公平程序研究方面有較深造詣，提出A4R的四條件，即Publicity(公開)、Relevance(關聯)、Revisions/Appeals(修正/上訴)、En-forcement(執行)［12］。一些文獻著重研究優先級制定如何帶動醫療系統可持續改善的問題，如Martin等(2003)認為必須以實踐研究為基礎，以規范和實證方法相結合進行［2］，Menon等(2007)認為提供公平和有效的醫療需要仔細審查如何進行優先級制定，主要有四步驟:衛生需求識別、資源分配、利益各方溝通、反饋的管理，但在具體實踐中大多仍停留在第一步［13］。從優先級制定的研究內容來看，該理論本身有比較豐富的內涵，前期已有嚴謹的方法論基礎的積累，相關管理模型、分析方法、對策研究都在不斷充實和完善中。