作者：楊善發(fā) 朱敏 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院

衛(wèi)生部門是政府、市場(chǎng)和社會(huì)力量的交匯處，因其中政治元素的隱秘性、市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的缺陷性、醫(yī)藥科技的專業(yè)性和社會(huì)價(jià)值的多元性而呈現(xiàn)出諸多的復(fù)雜性，醫(yī)改由此成為世界性難題。2009年4月，黨中央、國(guó)務(wù)院作出深化醫(yī)改的重大決策。3年來(lái)，新醫(yī)改取得積極進(jìn)展，但重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)一步聚焦，醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”。新政治經(jīng)濟(jì)學(xué)以政治和經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和個(gè)人或國(guó)家和市場(chǎng)之間相聯(lián)系、相交叉或相重疊的問(wèn)題、現(xiàn)象和關(guān)系為研究?jī)?nèi)容［1］，對(duì)破解醫(yī)改難題有較強(qiáng)的適用性。本文運(yùn)用新政治經(jīng)濟(jì)學(xué)譜系中的制度變遷理論、公共選擇理論、委托代理理論等理論分支，對(duì)醫(yī)改有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行初步分析，探討醫(yī)改實(shí)施中正確處理政府、市場(chǎng)與醫(yī)療部門之間關(guān)系的思路與方法，并對(duì)新政治經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國(guó)新醫(yī)改中的應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1制度變遷理論與新醫(yī)改

諾斯將制度定義為“一系列被制定出來(lái)的規(guī)則、秩序和行為道德、倫理規(guī)范，它旨在約束主體福利或效用最大化利益的個(gè)人行為”［2］。作為一種公共物品，制度具有重要的經(jīng)濟(jì)功能:降低交易成本、服務(wù)經(jīng)濟(jì)、為實(shí)現(xiàn)合作創(chuàng)造條件、提供激勵(lì)機(jī)制、實(shí)現(xiàn)外在性的內(nèi)在化、抑制機(jī)會(huì)主義行為。政府的首要職能是制度供給。新醫(yī)改中，政府制度供給職能應(yīng)主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面。

1．1建立各項(xiàng)正式約束趙人偉指出，西方福利國(guó)家的轉(zhuǎn)型僅是福利制度本身的轉(zhuǎn)型，基本不存在我國(guó)面臨的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)和發(fā)展轉(zhuǎn)型問(wèn)題。而我國(guó)既存在體制和發(fā)展轉(zhuǎn)型問(wèn)題，又存在社會(huì)保障體系的改革或轉(zhuǎn)型問(wèn)題［3］。因此，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡(jiǎn)稱“《醫(yī)改意見》”)指出:建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。同時(shí)，完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)科技與人才、信息、法制建設(shè)，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。可見，我國(guó)新醫(yī)改中，制度建設(shè)的任務(wù)非常艱巨。

1．2建立非正式約束機(jī)制衛(wèi)生部門屬于公共部門，較之于企業(yè)具有特殊的公共性，理應(yīng)將社會(huì)目標(biāo)而非利潤(rùn)目標(biāo)放在首位，其管理層和醫(yī)務(wù)人員不能追求私益最大化，而應(yīng)擔(dān)負(fù)公共責(zé)任與使命。赫茨琳杰指出，我們將最重要的社會(huì)職能———啟迪心智、升華靈魂、保護(hù)健康和安全等托付給非營(yíng)利組織及政府組織;然而我們卻發(fā)現(xiàn)，不法行為和不善經(jīng)營(yíng)已經(jīng)嚴(yán)重地削弱了公眾對(duì)此類機(jī)構(gòu)的信任。解決這一問(wèn)題的答案在于責(zé)任制［4］。因此，在新醫(yī)改中，應(yīng)使公共部門的全體人員深刻認(rèn)識(shí)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于國(guó)家、社會(huì)、家庭和個(gè)人的基礎(chǔ)性意義，從而建立起以公共責(zé)任為導(dǎo)向的非正式約束，使其自覺履行公共責(zé)任。

1．3強(qiáng)化制度創(chuàng)新的實(shí)施機(jī)制新醫(yī)改的主要難點(diǎn)在于政策執(zhí)行和落實(shí)。我國(guó)具有社會(huì)主義制度的優(yōu)越性和中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的政治優(yōu)勢(shì)，在創(chuàng)新實(shí)施機(jī)制方面應(yīng)更易于有所成效。近來(lái)，政府采取層層簽訂責(zé)任書的形式落實(shí)醫(yī)改任務(wù)，就是為了強(qiáng)化新醫(yī)改的實(shí)施機(jī)制。

2公共選擇理論與新醫(yī)改

公共選擇理論認(rèn)為，政府在公共物品供應(yīng)上，應(yīng)該而且可以利用市場(chǎng)機(jī)制的作用。實(shí)際上，市場(chǎng)化已被我國(guó)決策層作為新醫(yī)改的一個(gè)重要路徑。《醫(yī)改意見》明確指出:“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。”但在醫(yī)改回歸公益性、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用的“主流”話語(yǔ)作用下，支持和促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化的聲音似乎難以得到認(rèn)同。筆者認(rèn)為，對(duì)待新醫(yī)改過(guò)程中市場(chǎng)化的正確態(tài)度和做法如下。

2．1積極穩(wěn)妥市場(chǎng)化不失為新醫(yī)改的一個(gè)方向，但也蘊(yùn)含著很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此，必須審慎對(duì)待。撒切爾夫人積極推行“新公共管理”和公共服務(wù)市場(chǎng)化改革，其“試探沿著美國(guó)的路線發(fā)展私人保險(xiǎn)”……但考慮到巨大的政治風(fēng)險(xiǎn)，最后不得不以形成“內(nèi)部市場(chǎng)”或“準(zhǔn)市場(chǎng)”而作罷［5］。我國(guó)當(dāng)前應(yīng)注重為促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)化創(chuàng)造良好的外部條件，但市場(chǎng)化步伐不宜過(guò)大、過(guò)快。

2．2區(qū)別對(duì)待城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)因其處在買方踴躍、信息充足的環(huán)境下，引導(dǎo)其部分機(jī)構(gòu)走向市場(chǎng)化，是公立醫(yī)院改革的基本方向。而公共衛(wèi)生和農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于外在性很大、自然壟斷趨勢(shì)明顯、市場(chǎng)不愿進(jìn)入、分配目標(biāo)很重要的環(huán)境下，則不宜市場(chǎng)化，而應(yīng)由政府發(fā)揮主導(dǎo)作用。

2．3創(chuàng)新形式市場(chǎng)化并不只是出售醫(yī)療機(jī)構(gòu)一種形式，放松管制、合同外包等多種形式皆可運(yùn)用。由于政府壟斷供應(yīng)會(huì)產(chǎn)生官僚成本，而引入民營(yíng)化的市場(chǎng)機(jī)制則會(huì)出現(xiàn)交易成本，因此，可以根據(jù)對(duì)兩類成本的謹(jǐn)慎權(quán)衡，進(jìn)而對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)靈活采取不同的市場(chǎng)化形式。

2．4法制保障為防止市場(chǎng)化出現(xiàn)不良后果，致使醫(yī)改的初衷———在公共物品供給中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制落敗，需要通過(guò)立法明確規(guī)定限價(jià)措施、服務(wù)質(zhì)量的保證措施等。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革必須在相關(guān)法律范圍內(nèi)公平、公正、公開進(jìn)行，杜絕國(guó)有資產(chǎn)隨意流入私人手中，損害國(guó)家和人民利益。

3委托代理理論與新醫(yī)改

委托代理理論認(rèn)為，良好的委托代理關(guān)系需要以代理人全心全意為委托人服務(wù)為基本前提。要使代理問(wèn)題的危害減少至最低，必須構(gòu)建起對(duì)代理人的有效激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)委托代理鏈冗長(zhǎng)，從最初的委托人(全體人民)到最終代理人醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)過(guò)了多級(jí)委托代理。初始委托人無(wú)法對(duì)最終代理人的行為進(jìn)行直接監(jiān)督和約束，而只能通過(guò)中間委托人對(duì)最終代理人進(jìn)行監(jiān)督。因此，如果沒有適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制，容易產(chǎn)生“代理風(fēng)險(xiǎn)”和“委托風(fēng)險(xiǎn)”、服務(wù)質(zhì)量和效率低下、醫(yī)療費(fèi)用高等現(xiàn)象。因此，必須構(gòu)建起針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的適宜的動(dòng)力機(jī)制，最重要的動(dòng)力機(jī)制是要使代理人出于團(tuán)結(jié)的考慮，將委托人的目標(biāo)作為自己的目標(biāo)。這在基層小型群體中是可能的，即使在較大的經(jīng)營(yíng)單位中，合作者們也能通過(guò)教育形成忠于委托人的習(xí)慣，形成自我激勵(lì)和自我監(jiān)管。全科醫(yī)生制度是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，作為一種嵌入性的制度建構(gòu)，要特別注重構(gòu)建起針對(duì)其適宜的動(dòng)力機(jī)制。

4結(jié)論與展望科爾奈認(rèn)為，衛(wèi)生部門改革研究的主題是什么樣的經(jīng)濟(jì)和政治制度應(yīng)該管理其衛(wèi)生部門的資源配置，而不是其資源是否充分以及如何分配。他指出:哪里要進(jìn)行社會(huì)主義衛(wèi)生部門的改革，哪里就有一部分社會(huì)主義存在于資本主義的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中［6］。奧巴馬竭力推進(jìn)醫(yī)改，被許多人指責(zé)為“馬克思主義者”，而諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯格曼致信奧巴馬，勸其“別怕被稱馬克思主義者”，要相信醫(yī)改從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)會(huì)節(jié)省費(fèi)用，并不要低估了其長(zhǎng)期的政治效應(yīng)［7］。我國(guó)醫(yī)改應(yīng)走中國(guó)特色的社會(huì)主義醫(yī)改之路。為此，要把保基本強(qiáng)基層建機(jī)制作為醫(yī)改工作的重心，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［8］。值得注意的是，奧巴馬因極力推進(jìn)醫(yī)改而被許多人指責(zé)為“馬克思主義者”，而我國(guó)無(wú)論在醫(yī)改實(shí)踐、還是在理論研究中，卻很少有提及“馬克思主義”。這表明，對(duì)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)改問(wèn)題的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)含義進(jìn)行研究是非常必要的。長(zhǎng)期忽視這一問(wèn)題，不但有使我國(guó)醫(yī)改實(shí)踐成為對(duì)西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療模式無(wú)聲復(fù)制、從而使醫(yī)療問(wèn)題成為我國(guó)今后經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一大障礙的巨大危險(xiǎn)，而且會(huì)限制我們創(chuàng)新發(fā)展馬克思主義政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的可能性，從而喪失中國(guó)政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家在這一領(lǐng)域的“比較優(yōu)勢(shì)”。