作者：劉曉紅 沈悌 Leng Sean 單位：中國醫(yī)學科學院 美國約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院老年醫(yī)學中心

老年醫(yī)學合作項目的成果

1老年示范病房2010年10月，老年示范病房由高干保健科劃歸大內科管理，并開展門診和會診。2010年10月正式成立專科。老年醫(yī)學組現有醫(yī)師8人，其中教授、副教授各1人、主治醫(yī)5人、高年住院醫(yī)1人，護理人員13人。與其他科室合作組建了老年醫(yī)學團隊，包括臨床藥師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師和理療醫(yī)師;另外，關系密切的專科有相對固定的醫(yī)師，組成了有力的支持團隊。

2病房床位共24張，其中12張為亞急性病床，主要收治慢性疾病急性加重、老年綜合征、復雜病例個體化治療、術前評估、營養(yǎng)支持、術后康復的老年患者;1年來這些床位的平均使用率97%，周轉率2.34。另外12張床為長期照料病床，收治的患者為晚期癡呆、卒中后及呼吸機輔助通氣治療患者。病房管理:(1)三級查房+主治醫(yī)師負責制;(2)病歷中增加了老年專科情況，包括老年綜合評估(CGA)、用藥核查和營養(yǎng)風險篩查等;(3)入院時即制定出院計劃;(4)制定了預防院內感染、譫妄、跌倒、壓瘡等特殊規(guī)定;(5)出院小結要求符合轉診醫(yī)療的要求。

3門診除了老年綜合門診的定額數為12～15例/單元。還推出了“一站式”整合門診，每單元定額數不超過8例，內容包括CGA、用藥核查、疾病管理、營養(yǎng)評估和預防建議，并預約普通門診隨診;1年來共診治144例，其中＞75歲的患者占38%。

4院內會診在骨科和胃腸外科開展了老年患者的術前會診101例，對于髖部骨折的急診患者盡可能在24h內會診，縮短入院－手術時間，減少衰弱、壓瘡、院內感染等并發(fā)癥，縮短住院日，加速康復，維持功能。與藥師會診多重用藥患者，減少用藥。會診需求不斷增加。

5多學科團隊模式老年科醫(yī)護人員，醫(yī)學心理、康復、營養(yǎng)科的醫(yī)師，及臨床藥師組成的團隊，共同參與每周1次查房、整合門診，熟練掌握了團隊成員溝通、無障礙信息交流、高效率會議召集等技能。

6轉診醫(yī)療與養(yǎng)老和護理機構建立聯系，試圖建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭或護理院之間無縫隙的轉診，盡量減少老年患者再入院率，在社區(qū)內養(yǎng)老。

7教育科室的重點工作之一。(1)自我提高:每周2次共3h的臨床討論會和報告會。(2)培訓:①接受內科3年住院醫(yī)、研究生輪轉1～2個月，進修生3～6個月，國外住院醫(yī)和研究生的短期見習。一對一配備指導老師，根據輪轉時間制定不同的教學計劃;有出科考試和意見反饋。②將老年醫(yī)學納入3年內科住院醫(yī)教育項目，完成教材編寫。(3)PUMCH、JHU及中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會聯合舉辦、《中國醫(yī)學論壇報》協辦的“協和－霍普金斯老年醫(yī)學論壇”于2011年9月在北京成功舉辦(Ⅰ類學分6分)。并計劃將該論壇高水平繼續(xù)下去。(4)自2010年9月起在《中國醫(yī)學論壇報》開設“老年醫(yī)學專欄”，每月一版。(5)在各種報刊上發(fā)文，普及老年醫(yī)學理念。

8臨床研究對新的醫(yī)療模式在PUMCH進行本土化適應并不斷改進，然后逐步推廣。包括:老年患者營養(yǎng)風險的調篩查的不同方法的比較;降低老年人院內感染的綜合措施;關于對生前預囑的問卷調查態(tài)度;參與了老年癡呆的隊列觀察及Exelon不同劑型的Ⅲ期觀察。

討論

PUMCH與JHU的合作達到該項目的三項預期目標，即人員培訓、成立老年醫(yī)學科、撰寫診療常規(guī)和舉辦國家級學習班。已經開始在全國播散老年醫(yī)學的理念。通過幾年的實踐，我們有了一些感悟。

1老年科醫(yī)生應具備的知識(1)以“患者為中心”的理念貫穿整個醫(yī)療過程，單病診治指南有一定參考價值，但也有其局限性，需要個體化治療。(2)老年醫(yī)學的宗旨是維持患者的健康和功能狀態(tài)。(3)診療行為要充分考慮到獲益與風險，預見和避免醫(yī)源性不良事件的發(fā)生(如多重用藥、插管、睡眠剝奪、譫妄、活動受限導致的功能下降和衰弱、壓瘡及造影劑腎病等)。(4)提倡“事先醫(yī)療計劃和(或)生前預囑”(advanceddirectives，livingwills)。(5)和緩醫(yī)療和(或)姑息醫(yī)療。(6)轉診醫(yī)療，強調連續(xù)的無縫隙醫(yī)療。(7)多學科團隊合作能力。(8)良好的醫(yī)患溝通技巧。(9)對醫(yī)學的熱情;對老年人的“四顆心”(愛心、耐心、細心與責任心)。

2“病人安全”是老年醫(yī)學的核心價值觀在綜合醫(yī)院中發(fā)揮著保障高風險患者安全的任務。老年患者的圍手術期管理，首先考慮是否可用非手術治療替代?患者的獲益是否超過手術帶來的風險?其次，通過評估減少不必要的檢查，縮短入院－手術時間。進一步要開展術后主動隨診，加強康復醫(yī)療及轉診醫(yī)療。對于手術的預后應該用新的評價體系，如某時間段的再入院或急診率和死亡率(包括其他疾病)、功能狀態(tài)、生活質量及花費，而不僅僅是計算手術并發(fā)癥和住院日。對于老年人來說，即使手術本身非常成功，但術后患者功能明顯下降或引發(fā)其他疾病、進入衰弱或失能狀態(tài)，該手術的結局仍歸于“不良”。應用老年醫(yī)學的理念制定院內的流程和制度，對入院患者進行風險程度的評估，并對高風險患者采取預防措施;舉辦院內講座提高其他專科醫(yī)護人員的認識。工作重點的前移可將住院或醫(yī)療相關性傷害的風險降至最低，縮短住院日，降低醫(yī)療成本。發(fā)揮轉診醫(yī)療作用。MICU患者或患者術后3～4d，外科情況穩(wěn)定后，轉入老年科病房，以康復和做出院準備;或老年醫(yī)學團隊協助制定出院計劃和出院后隨訪。

老年醫(yī)學發(fā)展中面臨的問題

在綜合醫(yī)院中，老年科經常是在做“減法”(減少多重用藥，避免過度檢查)，盡管避免了許多并發(fā)癥，縮短患者住院日，但是在統(tǒng)計與核算上難以明確。存在會診酬勞風險比過低、門診耗時長、收入低等問題，需要有新的財務核算來提高醫(yī)護人員的積極性。老年住院患者通常周轉慢，消耗更多的護理人力，影響病房工作的指標。建議:(1)將病情穩(wěn)定患者轉出，“轉出難”與社會上養(yǎng)老機構及護理院嚴重不足，社會保險不能夠覆蓋住院外的療護費用有關，致使患者長期壓院，特別是卒中后、氣切術后留置插管、癡呆和姑息治療的患者，所以老年醫(yī)學的發(fā)展需要社會醫(yī)療保險的改革。(2)病房分層管理，長期照料病床的管理與普通病房有所區(qū)別(如醫(yī)生查房次數、病歷書寫要求等)，可以顯著減少人力成本。中國沒有老年醫(yī)學專科培訓基地、培訓項目和資格認證考試，老年醫(yī)學已經在許多國家成為亞專科，需要在內科3年住院醫(yī)培訓后，再經過1～2年的老年醫(yī)學專科培訓。目前我國的老年科醫(yī)生沒有晉升渠道，嚴重影響老年醫(yī)學的發(fā)展。