作者：何彥麗 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)

通過病案,學(xué)生們對典型病例進(jìn)行分析、推理、討論,使他們對每一種疾病的內(nèi)在本質(zhì)有一深刻的理解,學(xué)會如何從疾病的病理變化和臨床表現(xiàn)尋找診斷依據(jù),從而可快速準(zhǔn)確地對疾病做出診斷和鑒別診斷。基于上述病理學(xué)課程的教學(xué)特點,在病案式教學(xué)過程中,遵循PBL教學(xué)模式,根據(jù)病案資料,教師精心設(shè)計出不同層面的問題,布置學(xué)習(xí)任務(wù),學(xué)生經(jīng)充分的課前準(zhǔn)備后,由指導(dǎo)教師組織學(xué)生進(jìn)行討論,分析各種疾病的病理改變、臨床表現(xiàn),并通過分析討論,使同學(xué)們掌握疾病的病理變化與臨床癥狀、疾病轉(zhuǎn)歸之間的因果關(guān)系,為下一步學(xué)習(xí)臨床課程打好基礎(chǔ)。PBL模式下的病案教學(xué)法既調(diào)動了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的潛能,通過跨學(xué)科的自主學(xué)習(xí),對知識的認(rèn)知具有了完整性和連貫性,又培養(yǎng)了學(xué)生分析問題、解決問題的能力,使他們能較早地接觸到臨床知識,因此,PBL教學(xué)理念下運(yùn)行病理學(xué)的病案式教學(xué),可更好地提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

PBL模式下運(yùn)行病案式教學(xué)亟待解決的問題

病案教學(xué)法是通過典型病例進(jìn)行分析、推理和判斷,將理論知識與臨床實踐聯(lián)系起來的一種教學(xué)方法,在大多西醫(yī)院校均有不同程度的應(yīng)用[4-5]。運(yùn)行PBL模式的病案法教學(xué),首要的工作就是構(gòu)建病理學(xué)病案庫。近年來,一些西醫(yī)院校在病理學(xué)教學(xué)中開展病案式教學(xué)均已積累了不少經(jīng)驗,但并沒有形成公開出版發(fā)行的病案庫資源,因此,開展病理學(xué)病案式教學(xué)無現(xiàn)成的病案庫可以利用,而適合PBL教學(xué)模式的病案庫建設(shè)更沒有可依托的教材和大綱,目前還處于空白階段,因此,適合PBL模式的病理學(xué)病案庫的構(gòu)建具有創(chuàng)新研究價值,具有十分重要的意義。由于尸體來源受到限制以及某些疾病的發(fā)病率、死亡率下降,要獲得相應(yīng)疾病的典型病理資料相當(dāng)困難,因此病理學(xué)病案庫的建立一直是個難題。目前,適合PBL教學(xué)模式的病理學(xué)病案庫建設(shè)中亟待解決的問題包括篩選典型病案、收集整理相關(guān)數(shù)據(jù)資料、圖片、設(shè)計不同層次的問題引導(dǎo)自學(xué),布置相關(guān)學(xué)科學(xué)習(xí)任務(wù)等;同時如何組織教學(xué)過程、引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行有效的討論,合理安排教學(xué)進(jìn)度也需要進(jìn)行充分的研究和論證。由于國內(nèi)本科教育的特點,一些院校應(yīng)用改良后的PBL模式進(jìn)行教學(xué),即基本上仍以小班級為小組,以學(xué)科為界限編制教學(xué)過程來開展以“問題為基礎(chǔ)”的教學(xué)[6]。這樣既可以克服教學(xué)時數(shù)少、學(xué)生人數(shù)偏多的缺點,同時也可以對學(xué)習(xí)中要求要掌握的重點、難點知識進(jìn)行強(qiáng)調(diào),提高教學(xué)效果。

本教研室最近幾年,在81學(xué)時的七年制及本科生的病理教學(xué)中,也進(jìn)行了一些嘗試,具體做法是:第一階段準(zhǔn)備病例及布置學(xué)習(xí)任務(wù):對準(zhǔn)備學(xué)習(xí)的單元選擇典型病案資料,包括主訴、病史、臨床表現(xiàn)、各科的檢查結(jié)果及診療過程,對死亡的病例資料提供尸體解剖病理檢查結(jié)果,然后提出不同深度的病案問題,布置相關(guān)的學(xué)習(xí)任務(wù),讓學(xué)生圍繞問題和學(xué)習(xí)任務(wù)進(jìn)行課前準(zhǔn)備,收集資料,自主學(xué)習(xí);第二階段分組討論:先以小組為單位進(jìn)行小組討論,然后組織各組之間的交流討論,書寫小組報告,或使用PPT演示文稿課堂匯報;第三階段答疑、總結(jié):由指導(dǎo)教師重點講授該單元所涉及知識的重點、難點,并進(jìn)行病例的答疑和總結(jié)。在這幾年的教學(xué)中,本教研室搜集、篩選、整理了一部分病案資料,但病案資料并不完整,為了能在病理學(xué)各個系統(tǒng)的教學(xué)中順利運(yùn)行PBL模式下的病案教學(xué),完善的病理學(xué)病案資料庫建設(shè)勢在必行。

適合PBL模式的病理學(xué)病案庫建設(shè)思路

首先設(shè)置教學(xué)病案,病案設(shè)置應(yīng)根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)要求,對病案的采集、編寫一定要突出病案資料的“典型性”和“實用性”。病案資料包括主訴、病史及診療過程、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理檢查或尸檢資料;由于采用聲像形式展現(xiàn)疾病患者的病史,陽性體征,有助于學(xué)生更加形象、生動、直觀的了解患病機(jī)體的臨床表現(xiàn)和癥狀體征,因此,對一些典型病例,例如肺氣腫病人出現(xiàn)的呼吸困難癥狀;肝硬化病人出現(xiàn)的腹水體征、肝掌、蜘蛛痣等,錄制一些相應(yīng)的音頻、視頻資料,這將進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,促使他們積極主動地尋找導(dǎo)致這些癥狀、體征出現(xiàn)的根本原因,從而加深對病理學(xué)專業(yè)知識的理解和掌握。在病案庫整理和撰寫中,最關(guān)鍵的一步是圍繞教學(xué)大綱重點設(shè)置病案問題。病案問題的設(shè)置一般應(yīng)注意包含不同層面的問題:比如較簡單的病理學(xué)基礎(chǔ)知識問題;可活躍學(xué)生思維,加深對病理學(xué)知識理解的橫向拓展問題以及病理學(xué)知識的臨床應(yīng)用型問題等。通過這些不同層次的問題步步深入、環(huán)環(huán)相扣,引導(dǎo)自學(xué),并培養(yǎng)學(xué)生分析問題、解決問題及臨床思辯的能力。

例如在大葉性肺炎病案資料的問題設(shè)計中,基本思路為:一類基礎(chǔ)問題有:肺炎是一種什么性質(zhì)的炎癥?大葉性肺炎的病變部位主要在哪里?基本的病理改變有哪些?等;二類橫向知識拓展問題有:肺大葉的概念是什么?(解剖學(xué));肺泡的生理功能有哪些?(生理學(xué));呼吸膜的結(jié)構(gòu)特點是什么?(組織學(xué));肺炎時的主要臨床表現(xiàn)和診斷方法,實驗室檢查方法有哪些?(內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué))等;三類應(yīng)用型問題有:大葉性肺炎實變早期(紅色肝樣變期),患者為什么會出現(xiàn)缺氧、紫紺的表現(xiàn),其臨床表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)是什么?若患者出現(xiàn)胸痛的表現(xiàn),并有明顯的胸膜摩擦音,主要的病理改變是什么?可能會出現(xiàn)什么并發(fā)癥?如何預(yù)防和治療?等?？傊?基于PBL教學(xué)模式的病理學(xué)病案式教學(xué)方法不但可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,變被動的學(xué)習(xí)為主動的學(xué)習(xí),而且可使學(xué)生在有限的時間內(nèi)掌握更多的信息,將更大限度地提高病理學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。