作者：謝紅 張曉東 楊天德 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科

手術(shù)方法麻醉誘導(dǎo)后先在截石位下行輸尿管逆行插管，然后在俯臥位或側(cè)臥位下使用超聲定位穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道，在瑞士第３代ＥＭＳ超聲氣壓彈道碎石機(jī)直視下應(yīng)用氣壓彈道碎石和超聲波碎石，灌洗液用０．９％生理鹽水。術(shù)后常規(guī)留置雙Ｊ管２～４周。

７２例患者中１例出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征，１例發(fā)生腎嚴(yán)重出血，１０例發(fā)生低體溫并蘇醒延遲，經(jīng)對(duì)癥處理后患者安全返回病房，康復(fù)出院。

ＰＣＮＬ具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、取石徹底、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，適用于較大直徑或體外震波有困難的腎結(jié)石的取出。

術(shù)前準(zhǔn)備所有擇期手術(shù)患者術(shù)前均禁食和禁飲，血容量不足，入室后在麻醉誘導(dǎo)前可適當(dāng)輸注膠體液擴(kuò)容，維持循環(huán)穩(wěn)定。

在術(shù)中有２次體位改變首先取平臥截石位逆行輸尿管插管，成功后改為俯臥位或側(cè)臥位［３］，在改變體位時(shí)應(yīng)注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)好所有的液體及監(jiān)測(cè)通道。

腎嚴(yán)重出血是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥［４］。據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為１．０６％～５．１３％［５］。術(shù)中腎嚴(yán)重出血給麻醉管理帶來極大困難：（１）術(shù)中腎出血和灌洗液混合在一起，具體出血量難以確定；（２）術(shù)中止血困難，腎鏡手術(shù)的出血，只能依靠血液自然凝固或腎造瘺管壓迫止血［６］，甚至個(gè)別患者尚需高選擇性腎動(dòng)脈梗塞止血［７］，在灌洗液大量不斷沖洗下，血液自然凝固的過程受到一定的影響；（３）患者處于俯臥位或側(cè)臥位，對(duì)后續(xù)搶救工作帶來很大影響。作者要求術(shù)前必須合血，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、ＳｐＯ２、有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)紅細(xì)胞比容（Ｈｃｔ）和Ｈｂ決定是否輸血和輸血量。如循環(huán)仍不穩(wěn)定，可與術(shù)者溝通改變手術(shù)方式，立即止血。本組中１例患者出現(xiàn)術(shù)中定位穿刺困難，反復(fù)穿刺因而損傷腎臟血管，出血?jiǎng)×遥褂么罅康墓嘞匆汉洼^高的灌洗壓，術(shù)中視野仍不清楚，有創(chuàng)血壓逐漸下降至７５／４０ｍｍＨｇ，手術(shù)醫(yī)生立即放置腎造瘺管后夾閉，經(jīng)過使用止血藥物、輸血、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，患者蘇醒后拔管送回ＩＣＵ。

出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征灌洗液吸收綜合征是指術(shù)中灌洗液大量外滲吸收，使心臟前負(fù)荷過重，出現(xiàn)以左心功能受損為主要特點(diǎn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生左心功能衰竭、急性肺水腫。ＰＣＮＬ中為保持視野清晰，需用大量的灌洗液和過高的灌洗壓力，這可導(dǎo)致灌洗液的吸收，引起循環(huán)超負(fù)荷、電解質(zhì)紊亂、稀釋性凝血功能障礙等［８－９］。有研究發(fā)現(xiàn)ＰＣＮＬ中出現(xiàn)灌洗液吸收且吸收量在１３００ｍＬ以上也沒有出現(xiàn)灌洗液吸收綜合征［１０－１１］，但發(fā)現(xiàn)灌洗液吸收的量與灌洗時(shí)間長(zhǎng)短、灌洗液總量成正相關(guān)［１２］。灌洗液吸收對(duì)器官代償功能正常的患者短時(shí)間內(nèi)不易引起血循環(huán)和血生化的劇烈變化，但手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、灌洗液用量增多、術(shù)中組織損傷加大等均可增加術(shù)中吸收液體過多、循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)性，出現(xiàn)代謝性酸中毒等并發(fā)癥［１３］。預(yù)防灌洗液吸收綜合征的發(fā)生，應(yīng)在圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，特別是ＳｐＯ２、氣道壓力和中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，術(shù)中出現(xiàn)不明原因的ＳｐＯ２持續(xù)下降和氣道壓力、中心靜脈壓升高應(yīng)高度警惕急性肺水腫的發(fā)生。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且灌洗液總量大的病例，應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)饧把娊赓|(zhì)，了解有無低氧血癥、酸中毒及低鈉血癥等并發(fā)癥，根據(jù)中心靜脈壓，預(yù)防性給予呋塞米。本組中１例患者在手術(shù)進(jìn)行４８０ｍｉｎ時(shí)出現(xiàn)氣道壓進(jìn)行性升高，達(dá)到４０ｃｍＨ２Ｏ，ＳｐＯ２下降到９０％，立即停止手術(shù)，將患者體位改為平臥位，發(fā)現(xiàn)患者腹部膨隆，聽診雙肺水泡音，給予呋塞米２０ｍｇ、地塞米松１０ｍｇ，床旁超聲檢查示胸、腹腔積液。立即腹腔穿刺抽出淡紅色液體３０００ｍＬ，尿量增加了１５００ｍＬ，患者癥狀緩解，帶管送回ＩＣＵ。術(shù)中灌洗液量達(dá)１２６０００ｍＬ。

出現(xiàn)低體溫并蘇醒延遲出現(xiàn)低體溫的原因是由于經(jīng)常出現(xiàn)灌洗液浸濕手術(shù)單，如果室溫偏低，就極易造成患者體溫下降；低于體溫的灌洗液大量、長(zhǎng)時(shí)間地經(jīng)過腎臟流出，也會(huì)將體內(nèi)熱量散發(fā)出來；全身麻醉時(shí)，在全身麻醉藥物和肌松藥的作用下，抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，患者的體溫更易隨著外界因素的改變而改變。低體溫下藥物的代謝時(shí)間延長(zhǎng)，伴隨而來的是全身麻醉術(shù)后蘇醒時(shí)間的延長(zhǎng)。應(yīng)對(duì)措施是對(duì)于手術(shù)患者持續(xù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫度，并經(jīng)常觀察其四肢末梢的溫度情況，調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜的溫、濕度，保持室溫在２４～２５℃［１４］，相對(duì)濕度４０％～６０％，可以減少寒冷刺激和減少熱量散失；術(shù)中穿刺部位粘貼皮膚保護(hù)貼，被單加用防水膠單保護(hù)以防止沖洗液弄濕被服［１５］；給灌洗液加熱至３７℃可以防止體溫降低和熱量丟失，以上措施可以有效減少低體溫和術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生率。本組中１０例患者術(shù)中平均最低體溫為３３．１℃，其中１例最低體溫達(dá)３２．２℃，１０例患者均出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲，術(shù)后平均蘇醒時(shí)間為５９．３ｍｉｎ，其中１例術(shù)后蘇醒時(shí)間長(zhǎng)達(dá)１２５ｍｉｎ。平均手術(shù)時(shí)間為２４２．８ｍｉｎ，平均灌洗液量為３１９４５ｍＬ。