作者：王芳 錢金娣 王悅 唐云 王小燕 吳劍 蔣立虹 單位：昆明醫(yī)學(xué)院附屬延安醫(yī)院

供體心肺獲取和保存心肺塊取出后，繼續(xù)輕膨肺，防止肺不張，將其放入裝有4℃冷生理鹽水的無菌容器內(nèi)，經(jīng)主動脈根部順行灌注和經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌冷心肌液保護(hù)供心，肺表面澆灌冷生理鹽水．

心肺聯(lián)合移植中管理

1藥物使用抗生素：切皮前0.5～1h給予3代頭孢0.5～1g．免疫抑制劑：手術(shù)開始靜脈注射環(huán)孢素A2～4mg/kg，術(shù)中于主動脈開放前給甲強(qiáng)龍500～1000mg，術(shù)后采用三聯(lián)療法（環(huán)孢霉素A，霉酚酸酯，強(qiáng)地松）．血管活性藥物及PGE1：心肺轉(zhuǎn)流前靜脈注射烏司他丁10001萬U/kg；體外循環(huán)復(fù)溫時泵入多巴胺和多巴酚丁胺5～8μg/(kg.min)、前列腺素E15～20ng/(kg.min)；心臟復(fù)跳后如心肌收縮無力泵入腎上腺素0.03～0.1μg/(kg.min)，如心率＜100次/min泵入異丙腎上腺素0.03～0.1μg/(kg.min)；復(fù)跳后如中心靜脈壓高，右心收縮無力，泵入硝酸甘油0.03～0.1μg/(kg.min)和米力農(nóng)0.05～0.2μg/(kg.min)．

2呼吸道管理供體豬轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中（氣管吻合后）、轉(zhuǎn)流后分別3次吸痰．復(fù)跳后常規(guī)PEEP3～6cmH20.

3液體管理轉(zhuǎn)流前按照8～10mL/(kg.h)維持小耳豬體液平衡[2]．

4移植后供體心肺的病理學(xué)檢查移植后供體心、肺組織標(biāo)本采用10%甲醛室溫固定，石蠟包埋，切片，HE（蘇木精-伊紅）染色，光鏡下觀察結(jié)果.

5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

結(jié)果

1手術(shù)結(jié)果1號豬術(shù)畢心臟自動復(fù)跳，為竇性心律，存活126min；因后腔靜脈破裂，反復(fù)修補(bǔ)未能控制出血，失血性休克死亡；2號豬術(shù)畢經(jīng)5ws電擊2次后仍未明確復(fù)跳，心電圖顯示為室顫，經(jīng)反復(fù)處理，最終未能復(fù)跳，18min后放棄；3號豬術(shù)畢開放主動脈后自動復(fù)跳，竇性心律，存活80min，后死于低心排出量綜合征；4號豬術(shù)畢開放主動脈后自動復(fù)跳，竇性心律，存活124min，也死于低心排出量綜合征；5號豬術(shù)畢開放主動脈后自動復(fù)跳，竇性心律，約5min后室顫，經(jīng)10ws電擊除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律，存活82min，死亡原因?yàn)榧毙苑嗡[；6號豬術(shù)畢開放主動脈后自動復(fù)跳，竇性心律，存活378min，死亡原因?yàn)橛倚乃ィ尾考毙耘懦夥磻?yīng)；7號豬術(shù)畢開放主動脈后10ws除顫1次復(fù)跳，竇性心律，后突發(fā)心跳驟停、肺水腫死亡，存活190min（見表1）．滇南小耳豬心肺移植術(shù)中各操作時間（見表2）．麻醉過程平穩(wěn)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，中樞溫度較恒定（見表3）．滇南小耳豬心肺移植術(shù)體外循環(huán)中血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化（見表4）．

2移植術(shù)后心肺的病理改變移植術(shù)后的肺臟病理改變?yōu)榧毙耘懦夥磻?yīng)Ⅰ~Ⅱ級，心臟出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)Ⅰ~Ⅲ級，下面選擇典型的病理描述，見圖1～4．

討論

心肺聯(lián)合移植手術(shù)作為搶救終末期心肺功能衰竭患者的重要治療手段，已廣泛被世人接受并迅速開展．小型豬因其心肺血管解剖、組織結(jié)構(gòu)、生理代謝及病變特點(diǎn)與人類極為相似，已公認(rèn)為進(jìn)行心肺移植的首選動物．本研究選用云南成年小耳豬，因其品系純正且云南特有，已廣泛用于臨床前研究，是一種理想的移植供受體．圍術(shù)期良好的麻醉管理對心肺聯(lián)合移植手術(shù)成功具有決定性意義，然而目前國內(nèi)外對豬心肺移植手術(shù)的麻醉管理研究不多、經(jīng)驗(yàn)不足，尋求安全有效的麻醉管理方法至關(guān)重要．本研究7例滇南小耳豬供體接受了同種心肺聯(lián)合移植，麻醉過程平穩(wěn)，血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，血?dú)夥治鰯?shù)據(jù)無異常，7例手術(shù)成功，6例成功復(fù)跳，獲得短期存活，達(dá)到研究目的．

麻醉管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：（1）嚴(yán)格無菌操作管理；（2）采用保留自主呼吸氣管插管．因?yàn)樨i的口腔特別長，喉腔較長且不平直，導(dǎo)管插入易誤入喉小囊或卡在甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間空隙內(nèi)[3]．本研究中用插管管芯將氣管導(dǎo)管豎成“⌒”字形，插管容易成功；（3）豬頸內(nèi)靜脈缺乏體表標(biāo)志，頸總動脈不易捫及，動靜脈位置較深且伴行．本研究頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)在甲狀軟骨旁開2～5cm處用小針頭試探成功后進(jìn)行穿刺，均穿刺成功；（4）雄性小耳豬尿道有3道銳角彎曲，無法采用常規(guī)導(dǎo)尿，用膀胱造瘺術(shù)．雌性小耳豬導(dǎo)尿時需2人配合，1人先用艾力斯鉗牽開外陰邊緣，另1人手持光源照射前庭，充分顯露尿道外口，用血管鉗持尿管插入尿道5～8cm見尿外流再插入1cm；（5）移植肺對氧毒性敏感度增加[4]，心臟復(fù)跳后麻醉機(jī)采用40%～50%低吸入氧濃度，6～8mL/kg低潮氣量，高頻通氣．復(fù)跳后常規(guī)PEEP3～6cmH20．停機(jī)后嚴(yán)格控制液體入量，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，使小豬處于合理的脫水狀態(tài)；（6）前列腺素E1可針對性降低肺動脈高壓[5]，小耳豬復(fù)溫時用前列腺素E115～20ng/(kg.min)．

小耳豬死亡原因分析：（1）出血：1號豬因后腔靜脈破裂，反復(fù)修補(bǔ)未能控制出血，失血性休克死亡；（2）低血紅蛋白：本研究中小豬Hb為（7.65±2.33）g/L，正常小豬Hb137（132~142）g/L，血液過度稀釋是導(dǎo)致小豬缺氧和乳酸增高的重要原因，應(yīng)該采取更加積極的輸血及超濾措施，保證停機(jī)時Hb≥10g/L，HCT≥30%；（3）移植早期的心肺急性排斥反應(yīng)：1～7號豬都存在程度不一的Ⅰ~Ⅲ級早期排異反應(yīng)．心肺移植后心臟和肺臟的排斥反應(yīng)可以同時發(fā)生，也可以不同時出現(xiàn)，常常以肺排斥反應(yīng)為主[6，7]．3～7號豬心臟排斥反應(yīng)較肺臟更為嚴(yán)重，可能是供心熱冷缺血時間及灌注液影響；（4）低心排、肺水腫和右心衰：經(jīng)氣管吸入NO可選擇性作用于肺內(nèi)阻力血管，松弛血管平滑肌，降低肺動脈收縮壓，對右心功能不全十分有利[8]．心肺移植手術(shù)麻醉中重點(diǎn)是供心供肺的保護(hù)，在很大程度上供體器官的質(zhì)量決定了移植的成功與否[9]．本研究中供體心肺均由麻醉醫(yī)師施行氣管插管行有效人工通氣并在維持較理想血流動力學(xué)狀態(tài)條件下采集，并在移植術(shù)中前2例心臟使用冷晶體停搏液灌注，第2例肺灌注液為EC液，后5例心肺均改用HTK液灌注，保證了供體心肺的質(zhì)量，是手術(shù)成功的主要因素之一，也是麻醉平穩(wěn)的一個重要前提．對于受體器官功能的維護(hù)也不可忽視，它是保證機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)處于正常生理狀態(tài)的關(guān)鍵．

合理選擇麻醉藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，精確控制圍術(shù)期血管活性藥的運(yùn)用，盡量減少體外循環(huán)缺血再灌注損傷，積極保護(hù)移植術(shù)后心肺功能，對心肺聯(lián)合移植的成功有重要意義．整個圍術(shù)期過程需要各部門人員密切協(xié)調(diào)的配合，對各種意外進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測并冷靜及時的處理．本研究通過摸索小耳豬心肺移植手術(shù)的麻醉管理，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，為滇南小耳豬同種原位心肺聯(lián)合移植手術(shù)的麻醉管理提供了實(shí)驗(yàn)理論和依據(jù)，彌補(bǔ)了國內(nèi)該領(lǐng)域的不足，為今后科研項(xiàng)目的開展提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)．