本文作者：朱偉忠 單位：中國保險監(jiān)督管理委員會廣東監(jiān)管局

商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系建設(shè)中的定位

商業(yè)保險是醫(yī)療保障體系的重要組成部分之一，為廣大人民群眾健康和社會穩(wěn)定提供保障。從當(dāng)前現(xiàn)狀以及未來發(fā)展空間來看，商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系建設(shè)中要立足于以下四個方面：

社會醫(yī)療保障的經(jīng)辦人。當(dāng)前保險業(yè)參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的主要模式有管理型和經(jīng)營型兩種。管理型模式是指保險公司提供基本醫(yī)療保險相關(guān)管理服務(wù)并收取一定費用，但不承擔(dān)基金管理風(fēng)險和盈虧。它的優(yōu)點在于利用了保險公司管理具體醫(yī)療行為的特長，使政府能夠從煩雜的具體事務(wù)中脫離出來。但是這種模式市場化程度低，保險公司缺乏足夠的經(jīng)營動力去參與管理。同時，這還需要地方政府必須有足夠的財力支持。經(jīng)營型模式是指社保部門作為投保人代參保人在基本醫(yī)療基本保額以上統(tǒng)一向商業(yè)保險投保大額補充醫(yī)療保險，保險公司以合同形式承保，自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。它的優(yōu)點在于市場化程度高，并符合未來的發(fā)展方向，但從現(xiàn)實看也存在不少問題：一是從投標(biāo)來看，保險公司多以低費率作為招標(biāo)的主要競標(biāo)手段。二是從承保來看，醫(yī)院衛(wèi)生系統(tǒng)、社會保障系統(tǒng)、保險數(shù)據(jù)未實現(xiàn)相互聯(lián)通，醫(yī)療數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較差，缺乏厘定費率的歷史數(shù)據(jù)。三是從管理來看，目前保險公司參與程度太低，很多地方都無查詢病歷權(quán)、無駐院監(jiān)督權(quán)、無信息系統(tǒng)參與權(quán)，只有事后簡單核查、支付賠款的權(quán)限。四是從政策來看，社保部門經(jīng)常會進(jìn)行較為重大的政策調(diào)整，比如說起付線的降低、參保人群結(jié)構(gòu)的變化等等，這必然改變保險公司的實際賠付率。由于存在以上問題，以市場化為導(dǎo)向的經(jīng)營型模式在我國舉步維艱，無法取得實質(zhì)性進(jìn)展。

商業(yè)健康保險的承保人。商業(yè)健康保險是運用市場化手段完善醫(yī)療保障體系的基本路徑。近年來，商業(yè)健康保險持續(xù)發(fā)展，不斷滿足人民群眾多樣化的健康保障要求。它將健康保險與健康管理相結(jié)合，逐步由簡單的費用報銷和經(jīng)濟補償，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向發(fā)展，改進(jìn)參保人員健康水平，提升了健康保險服務(wù)內(nèi)涵。盡管我國商業(yè)健康保險發(fā)展取得了很大的成績，但與發(fā)達(dá)國家和地區(qū)相比，仍然有較大的差距，目前我國商業(yè)健康保險占比只有4.8％，遠(yuǎn)低于成熟市場30％的水平。這里既有保險行業(yè)內(nèi)部的原因，比如說經(jīng)營理念落后，重規(guī)模輕服務(wù)；發(fā)展方式不科學(xué)，以外延式增長為主；創(chuàng)新能力薄弱，保險產(chǎn)品不能適應(yīng)廣大人民群眾的需求等等。也有保險行業(yè)外的原因，與歐美國家奉行的大市場小政府理念相比，我國更加注重以政府主導(dǎo)去構(gòu)建醫(yī)療保障體系，因此使得現(xiàn)實中極少人在基本醫(yī)療保險保障限額之上投保商業(yè)健康保險。

醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險的管理人。在醫(yī)療保障體系建設(shè)中，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員是提供醫(yī)療服務(wù)的主體。在現(xiàn)代醫(yī)療保障體系中，醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛經(jīng)常發(fā)生，醫(yī)療責(zé)任險作為轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療風(fēng)險的必要手段之一，在創(chuàng)新社會管理模式、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面都能起到積極的作用。目前，北京、上海、福建、云南、青島、廣東等地開展的醫(yī)療責(zé)任保險試點工作，在分散醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)風(fēng)險，引入第三方機制緩解醫(yī)療糾紛等方面已經(jīng)取得了積極效果。目前醫(yī)療責(zé)任險發(fā)展存在不少問題，對保險公司而言，道德風(fēng)險和逆向選擇發(fā)生的可能性較大、賠付風(fēng)險高；對投保醫(yī)院而言，大醫(yī)院實力較強、投保積極性不高，小醫(yī)院則認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任險索賠困難、手續(xù)繁瑣，不愿投保。當(dāng)然，這種情況是醫(yī)療責(zé)任險發(fā)展初期面臨的普遍問題，需要在下一階段中通過加強宣傳引導(dǎo)、引入第三方調(diào)解、完善機制制度等措施，擴大醫(yī)療責(zé)任險覆蓋面和保障水平。

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投資人。2010年，國家頒布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，明確支持保險公司投資醫(yī)療機構(gòu)。從歐美的經(jīng)驗來看，保險機構(gòu)持有醫(yī)療機構(gòu)的股份，不僅可以在業(yè)務(wù)領(lǐng)域深入合作，實現(xiàn)保險行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)優(yōu)勢互補，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的健康保障服務(wù)。而且能夠有效控制醫(yī)療行為，防范道德風(fēng)險。在保險公司通過參股方式投資醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，平安保險先行一步，先后投資了慈銘體檢、保利祝福你大藥房、廣州宜康醫(yī)療投資管理公司、深圳龍崗中醫(yī)院等，逐漸形成體檢、門診、線上和線下藥房的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈。此外，人保健康與北京大學(xué)人民醫(yī)院簽署“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”項目，在醫(yī)療數(shù)據(jù)分析、預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)測算、診療綠色通道和慢性病預(yù)防服務(wù)等方面展開深入合作。保險業(yè)投資醫(yī)療機構(gòu)是一個全新的課題，尚處于起步階段，面臨許多問題，比如:大型公立醫(yī)院積極性不高，醫(yī)院參股門檻較高等。這些問題在短期內(nèi)很難克服，但長遠(yuǎn)來看，保險業(yè)參股醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，參與公立醫(yī)院改革將是發(fā)展的趨勢。不久的將來，保險投資醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將越來越多，雙方的合作也將越來越密切。

美國在商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系的經(jīng)驗借鑒

美國的醫(yī)療管理體制是完全的市場化運作，商業(yè)保險深度參與到其醫(yī)療保障體系之中，其經(jīng)驗值得我國借鑒。

美國基本醫(yī)療保險情況。美國的醫(yī)療保障體系主要是由公共醫(yī)療保障和私人醫(yī)療保障兩大部分組成。公共醫(yī)療保障類似于我國的基本醫(yī)療保障。主要由三個醫(yī)療保障計劃構(gòu)成。第一個是面向65歲以上老人和殘疾人的醫(yī)療照顧制度（Medicare）。這是一個強制性的基本保險制度，投保人年輕時參加并按月繳費，到65歲退休時才開始享受待遇。第二個是面向窮人的醫(yī)療救助制度（Medicaid），救助對象是低收入人口和沒有參加醫(yī)保的人口，其資金來自聯(lián)邦與地方財政。“貧困醫(yī)療救助”制度的支付方式不是將現(xiàn)金直接支付給個人，而是以購買服務(wù)的形式支付給醫(yī)療健康機構(gòu)的提供商。第三個是針對低收入家庭、兒童的健康保險制度。實際也是一個由財政撥款的救助制度，不是保險制度，無需個人繳費，救助對象為19歲以下兒童。在有些州，這個制度與醫(yī)療救助合二為一，在有的州是分開的；其資金來自聯(lián)邦政府和州政府兩級財政。美國政府舉辦的上述三個醫(yī)療制度覆蓋人口合計大約1億人，僅占美國3億總?cè)丝诘?3％。私人醫(yī)療保障主要由兩部分組成，第一部分是雇主性醫(yī)療保險，美國大約有99％的大企業(yè)、62％的中小企業(yè)為雇員及其家屬購買雇主性的醫(yī)療保險，覆蓋大約1.75億人。主要采取企業(yè)為主與個人共同承擔(dān)的模式，由政府提供稅收的優(yōu)惠政策，第二部分是商業(yè)性個人醫(yī)療保險，個人從市場上購買商業(yè)保險，這大約覆蓋了2700萬人。此外，還有5000萬人大多為自雇者或失業(yè)者等，既不享受雇主性醫(yī)療保險，也不夠享受公共醫(yī)療保險的條件，沒有任何醫(yī)療保障。2009年奧巴馬推行的全民醫(yī)療改革方案，就是把這5000萬人納入私人醫(yī)療保險體系，并采取完全的市場處罰方式予以強行推進(jìn)：如果有人不去購買，就將受到一定的經(jīng)濟懲處；如有保險公司對患有疾病的人申請參保拒絕門外，也將同樣受到嚴(yán)厲的經(jīng)濟處罰。從而通過強制手段來實現(xiàn)全民的醫(yī)療保障。