本文作者：楊帆 于保榮 王濤 單位：山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

不同新農(nóng)合經(jīng)辦模式報(bào)銷(xiāo)結(jié)算程序和投訴反應(yīng)性，一是在信息網(wǎng)絡(luò)建成之前，政府經(jīng)辦模式是病人先向醫(yī)院結(jié)清，再到新農(nóng)合窗口領(lǐng)取報(bào)銷(xiāo)額，專管員手工錄入信息，錄入時(shí)間長(zhǎng)。商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式有如下幾種情況:①溧陽(yáng)、泰興等是采取上述政府經(jīng)辦方式;②江陰市則是患者付完錢(qián)后，將必要的信息送到窗口，專管人員錄入，輸送到保險(xiǎn)公司，公司發(fā)出結(jié)報(bào)指令后，專管員再給患者結(jié)報(bào);③城陽(yáng)的方式是患者要結(jié)報(bào)出院，醫(yī)院會(huì)預(yù)先通知保險(xiǎn)公司，公司派人到醫(yī)院審核完后，則可結(jié)報(bào)出院;④常州市武進(jìn)區(qū)的方式是，醫(yī)院專管員主要負(fù)責(zé)給保險(xiǎn)公司收集審核材料，通知保險(xiǎn)公司來(lái)審核，保險(xiǎn)公司會(huì)把通過(guò)審核的補(bǔ)償款給醫(yī)院專管員，讓其替保險(xiǎn)公司把補(bǔ)償款發(fā)放給患者;參保者也可以拿著相關(guān)材料直接到保險(xiǎn)公司辦理。二是網(wǎng)絡(luò)建成后，政府和保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的患者只需支付自付部分，均實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。

對(duì)于外地就醫(yī)結(jié)報(bào)政府經(jīng)辦模式是市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院新農(nóng)合專管員窗口結(jié)報(bào);保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式是需到合管會(huì)委托的保險(xiǎn)公司結(jié)算，但江陰可在34個(gè)醫(yī)院新農(nóng)合專管員窗口隨時(shí)結(jié)報(bào)(其專管員屬于保險(xiǎn)公司工作人員)。對(duì)意外傷害理賠部分結(jié)報(bào)政府經(jīng)辦模式由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院新農(nóng)合專管員對(duì)意外傷害進(jìn)行審核、審批;保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式是由保險(xiǎn)公司專辦人員需對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任的調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果的認(rèn)可后進(jìn)行結(jié)報(bào)。居民投訴的反應(yīng)性政府經(jīng)辦模式由合管辦直接接受投訴，而保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式是由合管辦和保險(xiǎn)公司均有接受投訴的專管人員。如溧陽(yáng)市合管辦主任說(shuō):“我們有兩部接受投訴電話，一個(gè)在合管辦，一個(gè)在人保公司，兩個(gè)地方都可以接受投訴。”

政府經(jīng)辦模式的結(jié)報(bào)或投訴流程，其新農(nóng)合專管員是屬于醫(yī)院人員，但歸屬合管辦管理，如圖1A;商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的結(jié)報(bào)或投訴流程第一種類型，其由新農(nóng)合專管員(屬于合管辦監(jiān)督和保險(xiǎn)公司管理)審核，在呈遞到保險(xiǎn)公司每月集中審核，如溧陽(yáng)、泰興，如圖1B;商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的結(jié)報(bào)或投訴流程第二種類型，其有醫(yī)院新農(nóng)合專管員或工作人員發(fā)送結(jié)報(bào)信息到保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)中心或保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員直接來(lái)醫(yī)院審核后批準(zhǔn)結(jié)報(bào)出院，如城陽(yáng)、常州武進(jìn)區(qū)和江陰，如圖1C。政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的不同之處在于，由于多了保險(xiǎn)公司一個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院的新農(nóng)合專管員分別屬于合管辦或商業(yè)公司，從而有不同報(bào)銷(xiāo)和審核流程。同樣在投訴方面，政府和保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的不同之處在于也在于多了保險(xiǎn)公司一方，但保險(xiǎn)公司并沒(méi)有解決投訴問(wèn)題的權(quán)利，還是要把相關(guān)投訴問(wèn)題反映給合管辦和合管委。如城陽(yáng)保險(xiǎn)公司接到患者投訴或問(wèn)題后向合管辦反映，合管辦在根據(jù)問(wèn)題建議醫(yī)院等整改。不同經(jīng)辦模式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)控機(jī)制政府經(jīng)辦模式是合管辦人員和新農(nóng)合專管員的監(jiān)管，而新農(nóng)合專管員起到輔助作用，如嶗山以及商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式中城陽(yáng)(保險(xiǎn)公司主要業(yè)務(wù)是理賠)也是采用此方式，如圖2A。其具體方式為:通過(guò)新農(nóng)合電子審核、監(jiān)察、審計(jì)系統(tǒng)監(jiān)管，與醫(yī)院事先簽訂約束協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，同時(shí)合管辦也會(huì)對(duì)新農(nóng)合專管員監(jiān)督。

保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式:第一種主要由合管辦、保險(xiǎn)公司和新農(nóng)合專管員監(jiān)督，合管委并沒(méi)有把監(jiān)管業(yè)務(wù)全部委托給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司只是起到輔助監(jiān)督的作用，上述做法主要是溧陽(yáng)和泰興，如圖2B。其具體方式為:合管辦采取衛(wèi)生局與院長(zhǎng)簽訂目標(biāo)責(zé)任制，合管辦與醫(yī)院簽合同，每周對(duì)醫(yī)院監(jiān)查，每天從網(wǎng)上核查;商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)數(shù)據(jù)異動(dòng)情況進(jìn)行徹查、抽調(diào)專管員每半年檢查或不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行突擊核查;新農(nóng)合專管員定期抽取一定比例案例的相互交叉會(huì)審。第二種主要是合管委和醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議，并且合管委委托保險(xiǎn)公司監(jiān)督醫(yī)院執(zhí)行服務(wù)協(xié)議，合管辦則監(jiān)督保險(xiǎn)公司執(zhí)行情況，在執(zhí)行過(guò)程中，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院有異議的，由合管辦協(xié)調(diào)，重大問(wèn)題上報(bào)合管委解決。從2012年開(kāi)始，對(duì)醫(yī)院處罰不是衛(wèi)生行政部門(mén)決定的，由保險(xiǎn)公司決定，由政府明確委托保險(xiǎn)公司，衛(wèi)生局負(fù)責(zé)監(jiān)管，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦的方式，此做法主要是江陰，如圖3C。其具體方式主要采取駐院專管員－新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心(保險(xiǎn)公司)－市合管辦三級(jí)聯(lián)動(dòng)稽查機(jī)制和制定住院、門(mén)診總額控制指標(biāo)等控制費(fèi)用機(jī)制。

政府和保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的不同之處主要在于保險(xiǎn)公司在監(jiān)管中的角色。政府經(jīng)辦中沒(méi)有保險(xiǎn)公司參與;保險(xiǎn)公司經(jīng)辦第一種類型中合管辦沒(méi)有把監(jiān)管業(yè)務(wù)全部委托給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司只是起到輔助監(jiān)督作用;保險(xiǎn)公司經(jīng)辦第二種類型合管委把監(jiān)管業(yè)務(wù)完全委托給保險(xiǎn)公司，雖說(shuō)合管辦也有監(jiān)督醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的職責(zé)與權(quán)限，但保險(xiǎn)公司實(shí)際上承擔(dān)起了主要監(jiān)督職責(zé)，如江陰市的一級(jí)和二級(jí)稽查實(shí)際是由公司執(zhí)行(其專管員屬于保險(xiǎn)公司工作人員)，而且從2012年開(kāi)始，對(duì)醫(yī)院處罰由保險(xiǎn)公司決定。其次就是監(jiān)管采取的具體方式大同小異。不同經(jīng)辦模式的基金撥付過(guò)程與管理政府經(jīng)辦模式是基金管理流程為籌集資金直接進(jìn)入財(cái)政專項(xiàng)賬戶，由財(cái)政部門(mén)管理，由合管辦審核后直接向醫(yī)院撥付，如圖3A。保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式有兩種類型:第一種類型基金管理流程分為兩個(gè)階段:第一階段(實(shí)行新農(nóng)合專項(xiàng)賬戶前)，新農(nóng)合籌資資金全部進(jìn)入公司賬戶上，由公司向醫(yī)院支付，不經(jīng)過(guò)合管辦，政府對(duì)其進(jìn)行監(jiān)管，如圖3B;第二階段(實(shí)行新農(nóng)合專項(xiàng)賬戶后)，根據(jù)上個(gè)月用掉的額度，公司向合管辦申請(qǐng)，合管辦從財(cái)政局申請(qǐng)，財(cái)政局將錢(qián)撥付到公司賬戶，公司再撥付醫(yī)院;其具體撥付的辦法為按照花費(fèi)多少撥多少，按照每半年、一個(gè)月或兩個(gè)月為周期撥付醫(yī)院，如溧陽(yáng)、江陰、城陽(yáng)、武進(jìn)，如圖3C。

第二種類型是新農(nóng)合籌集資金一開(kāi)始進(jìn)入財(cái)政局新農(nóng)合專項(xiàng)賬戶，由合管辦每月匯總一次，財(cái)政局將資金撥付合管辦，合管辦下?lián)芙o公司，公司再支付給醫(yī)院，如泰興，如圖3C。此外泰興還實(shí)行備用金管理制度，市財(cái)政每年元月份預(yù)撥一定的備用金，然后每?jī)蓚€(gè)月根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況，經(jīng)審核后按實(shí)撥付到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，次年元月份結(jié)清上年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療補(bǔ)償款，重新核定備用金限額。政府和保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的不同之處，主要在于新農(nóng)合資金是否進(jìn)入保險(xiǎn)公司賬戶以及撥付過(guò)程的繁簡(jiǎn)程度。政府經(jīng)辦新農(nóng)合基金由財(cái)政局管理和合管辦支付，而保險(xiǎn)公司經(jīng)辦模式的新農(nóng)合基金直接進(jìn)入保險(xiǎn)公司賬戶或設(shè)立新農(nóng)合專項(xiàng)后才轉(zhuǎn)為財(cái)政局管理，新農(nóng)合基金的支付由保險(xiǎn)公司執(zhí)行，并且資金是需經(jīng)過(guò)一層一層申請(qǐng)，再一層一層的往下?lián)芨督o醫(yī)院，并且中間經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司賬戶。