作者：賴(lài)江龍 陳吉婷 張圣祿 單位：中國(guó)福建省泉州市中醫(yī)院 中國(guó)福建省泉州市解放軍180醫(yī)院眼科醫(yī)院

麻醉方法患兒術(shù)前禁飲、禁食6～8h，麻醉前30min肌注東莨菪堿0．15～0．3mg。入室后開(kāi)放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP，HR，SpO2，ECG。麻醉誘導(dǎo):緩慢靜注咪唑安定0．1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2．5mg/kg、維庫(kù)溴銨0．1mg/kg。充分供氧。待下頜松弛后氣管導(dǎo)管組予合適大小的氣管插管，喉罩組按體質(zhì)量插入大小合適的喉罩。按標(biāo)準(zhǔn)量套囊充氣后手控呼吸，判斷其位置正確后行容量控制機(jī)械通氣，潮氣量7mL/kg。術(shù)中以丙泊酚6～12mg/(kg•h)、瑞芬4～10μg/(kg•h)、維庫(kù)溴胺60～120μg/(kg•h)維持泵入。手術(shù)結(jié)束前10min停維庫(kù)溴胺，5min停瑞芬、丙泊酚。手術(shù)結(jié)束時(shí)T組待患兒咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸潮氣量＞6mL/kg，停止吸氧3minSpO2＞95%，吸凈口咽部分泌物拔出導(dǎo)管;L組無(wú)需吸痰，呼之有張口反應(yīng)時(shí)拔出喉罩。

觀(guān)察指標(biāo)(1)在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、建立氣道即刻(T1)、建立氣道后3min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后3min(T4)，記錄SBP，DBP，HR。(2)眼內(nèi)壓(IOP):兩組在各時(shí)點(diǎn)用回彈式眼壓計(jì)(SW－500型)測(cè)量健眼眼壓并記錄。(3)記錄丙泊酚、瑞芬、維庫(kù)溴胺用量。(4)兩組記錄拔管時(shí)間:從手術(shù)結(jié)束前5min停用丙泊酚、瑞芬至拔管時(shí)間。(5)記錄圍手術(shù)期影響手術(shù)操作的體動(dòng)、誘導(dǎo)期嗆咳、喉痙攣、反流誤吸，術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐、咽痛及聲嘶等情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x?±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患兒的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等基本臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表1)。氣管導(dǎo)管組誘導(dǎo)后T1，T2，T3，T4時(shí)SBP，HR均較T0時(shí)顯著升高(P＜0．05)。喉罩組T1，T2，T3，T4時(shí)SBP，HR雖較T0時(shí)略有升高，但各時(shí)點(diǎn)變化不明顯(P＞0．05)。組間比較T1，T2，T3，T4時(shí)氣管導(dǎo)管組SBP，HR顯著高于喉罩組(P＜0．05)。T0時(shí)兩組SBP，HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。兩組SpO2均維持95%以上。兩組麻醉誘導(dǎo)前IOP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1，T2，T3，T4時(shí)T組IOP高于L組(P＜0．05)，L組T1，T3時(shí)IOP略有升高，但各時(shí)點(diǎn)IOP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T組在導(dǎo)管插入即刻、3min及拔管即刻、3min時(shí)IOP明顯高于誘導(dǎo)前(P＜0．05，表3)。與L組比較，T組丙泊酚、瑞芬、維庫(kù)溴胺等藥物用量均明顯增加;拔管時(shí)間也較L組延長(zhǎng)(P＜0．05，表4)。L組圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)均明顯少于T組(P＜0．05)，兩組患兒均無(wú)反流誤吸，見(jiàn)表5。

小兒眼科手術(shù)與常規(guī)小兒外科手術(shù)不同:手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)范圍較局限，而且眼球是一個(gè)感覺(jué)十分靈敏的器官，手術(shù)操作精細(xì)，尤其是在顯微鏡下操作要求更嚴(yán)格。所以小兒眼科手術(shù)的麻醉不僅要求有足夠的麻醉深度，患兒充分安靜，鎮(zhèn)痛完全，眼肌松弛，眼球固定，以便于手術(shù)操作，而且更要注重維護(hù)眼內(nèi)壓的穩(wěn)定［2］。小兒氣道獨(dú)特的解剖和生理特性，很難評(píng)估、管理困難氣道，而且氣管插管易引起小兒氣道損傷、聲門(mén)水腫，對(duì)循環(huán)影響明顯，眼壓波動(dòng)較大，蘇醒期吸引氣管內(nèi)分泌物及拔管時(shí)，有時(shí)可引起患者躁動(dòng)、嗆咳、嘔吐，導(dǎo)致眼壓升高，影響眼科手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。喉罩是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置，相對(duì)于氣管插管，置入喉罩操作簡(jiǎn)單，喉罩不進(jìn)入氣管，對(duì)喉頭氣管也不產(chǎn)生機(jī)械性損傷，從而減少心血管反應(yīng)［3，4］，而且在喉罩插入和拔出時(shí)對(duì)眼內(nèi)壓的影響小［5］，尤其適用于小兒眼科短小精細(xì)手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，與T組相比，L組在循環(huán)、呼吸、眼內(nèi)壓、麻醉管理等方面均表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。兩組患兒在麻醉誘導(dǎo)前SBP，HR無(wú)差異，在置管、拔管時(shí)T組SBP，HR較麻醉誘導(dǎo)前明顯升高，差異有顯著性(P＜0．05)，L組在置罩、拔罩時(shí)SBP和HR雖略有升高但無(wú)明顯變化，在各時(shí)間點(diǎn)較為平穩(wěn)(P＞0．05)，T組在T1，T2，T3，T4時(shí)SBP，HR均較L組升高明顯(P＜0．05)。這些結(jié)果都有利于表明與氣管內(nèi)插管相比，喉罩可有效地預(yù)防和減輕插管、拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯的影響，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相符［6］。亦有研究表明［7］，喉罩在插入及拔罩時(shí)血漿AE，NE水平基本能維持相對(duì)恒定水平，而氣管插管均顯著上升。

小兒眼科手術(shù)中保持眼內(nèi)壓的穩(wěn)定十分重要，尤其是內(nèi)眼手術(shù)。但全麻對(duì)眼內(nèi)壓的影響存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)及麻醉操作均可導(dǎo)致IOP升高［8，9］，但也有學(xué)者認(rèn)為多數(shù)麻醉誘導(dǎo)及維持藥可抑制IOP增高［10］，非去極化肌松藥如阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨對(duì)IOP影響不大［11］。本研究中L組在置罩及拔罩時(shí)IOP雖略有升高，但各時(shí)點(diǎn)IOP無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。T組在導(dǎo)管插入即刻、3min及拔管即刻、3min時(shí)IOP明顯高于麻醉誘導(dǎo)前和L組(P＜0．05)，說(shuō)明氣管插管及拔管時(shí)咽喉和氣管內(nèi)感受器受機(jī)械刺激，引起交感腎上腺素系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)，血流動(dòng)力學(xué)變化，使應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度激活導(dǎo)致IOP升高，術(shù)畢時(shí)麻醉轉(zhuǎn)淺，拔管嗆咳和頭部振動(dòng)亦可使IOP增高，不利于眼科手術(shù)［1］。而喉罩刺激對(duì)氣道刺激輕微，淺麻醉即可維持，術(shù)后嗆咳少，較少引起眼內(nèi)壓波動(dòng)［12］。本研究結(jié)果與之相符。我們發(fā)現(xiàn)與T組比較，L組丙泊酚、瑞芬用量明顯減少，可能與氣管導(dǎo)管引起的應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，為抑制或減輕其傷害性刺激需加大麻醉藥量有關(guān)。這進(jìn)一步說(shuō)明喉罩對(duì)氣道刺激小，患兒耐受，不需要相對(duì)較大劑量的麻醉藥維持，同時(shí)L組拔管時(shí)間優(yōu)于T組，提高了麻醉的安全性和可控性。本研究還顯示在圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，L組嗆咳、躁動(dòng)、嘔吐、術(shù)后咽痛及聲嘶的發(fā)生率明顯較T組低，同樣說(shuō)明喉罩刺激輕，生理干擾少，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快。本研究中兩組患兒均未發(fā)生反流誤吸，盡管如此，在使用喉罩麻醉時(shí)，須警惕誤吸與窒息發(fā)生的可能，因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格禁食、飽胃的患兒應(yīng)禁用喉罩。綜上所述，喉罩通氣用于小兒眼科手術(shù)優(yōu)于氣管導(dǎo)管，在誘導(dǎo)及麻醉過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，氣道損傷少、眼內(nèi)壓波動(dòng)幅度小，圍術(shù)期并發(fā)癥少，麻醉蘇醒快。