一、病歷檔案的內(nèi)涵及存在的問題

目前，一些較大的醫(yī)院基本上已經(jīng)實現(xiàn)了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫(yī)院中，保存的仍是紙質(zhì)信息，一方面查詢起來非常不便，費時費力，另一方面由于書寫等方面的問題，常會出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了病歷檔案工作效能的發(fā)揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規(guī)范化不足。主要表現(xiàn)在書寫質(zhì)量差，不完整、不準(zhǔn)確、不規(guī)范，書寫馬虎難辨認(rèn)；收集不到位，歸檔不及時，病歷資料缺失問題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫(yī)院對病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應(yīng)用跟不上，不能為領(lǐng)導(dǎo)決策、糾紛處理、科研教學(xué)等提供便利和依據(jù)。正是由于上述問題的存在，嚴(yán)重制約了病歷檔案應(yīng)有功能的發(fā)揮，在一定程度上影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

二、加強(qiáng)病歷檔案管理對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的意義

近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張以及由此引發(fā)的矛盾糾紛日益增多已經(jīng)成為威脅社會和諧穩(wěn)定的重要因素之一。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當(dāng)造成的患者與醫(yī)生或醫(yī)院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強(qiáng)對病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫(yī)院對患者醫(yī)學(xué)治療全過程進(jìn)行記錄的職業(yè)文書，具有較高的證明效力，是醫(yī)療糾紛中必不可少的重要證據(jù)。醫(yī)院工作人員對患者病歷客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地書寫，以及醫(yī)院對病歷的科學(xué)歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫(yī)療知識的情況下，也可以通過調(diào)取病歷檔案向其他醫(yī)院的權(quán)威專家咨詢，從而獲得充分的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發(fā)生了醫(yī)療糾紛，通過調(diào)取病歷檔案就能夠為有疑慮的患者提供可以查詢的依據(jù)，這也是尊重患者、獲得患者理解進(jìn)而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實完整的病歷檔案也能為醫(yī)院工作人員在舉證責(zé)任和保護(hù)自我權(quán)益時提供有力的證據(jù)。從這個意義上來說，加強(qiáng)病歷檔案管理工作，既是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的有效方式，也是減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效檔案人語途徑。

三、加強(qiáng)病歷檔案管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的舉措

1.規(guī)范檔案管理，提高管理人員素質(zhì)。一方面要建立專門的病歷檔案管理室，健全相應(yīng)的檔案管理制度，完善檔案管理工作規(guī)范和流程，并且把規(guī)范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內(nèi)容，更能自覺遵守。另一方面要建設(shè)一支高素質(zhì)的檔案干部管理隊伍。要以培育專家型、技能型檔案人才隊伍為目標(biāo)，進(jìn)一步加強(qiáng)檔案干部思想教育和技能培訓(xùn)。通過開展對檔案人員在職在崗的專題培訓(xùn)和競賽考核，著力提高檔案人員的實際應(yīng)用能力和創(chuàng)新能力。鼓勵檔案管理人員競爭上崗，爭當(dāng)行家里手，努力把醫(yī)院檔案部門建設(shè)成學(xué)習(xí)型和研究型部門，在確保醫(yī)療術(shù)語、符號等的正確錄入、患者病歷檔案的及時歸檔整理、電子化管理方式的推進(jìn)等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質(zhì)。同時，還應(yīng)加強(qiáng)檔案管理人員的政治思想、道德品質(zhì)和行為規(guī)范等方面的教育，提高其服務(wù)意識和服務(wù)技能，激勵檔案管理人員為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無私奉獻(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.提高檔案管理信息化程度，加快推進(jìn)電子檔案建設(shè)。目前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者和醫(yī)院查詢、整理、分析以及科研等的應(yīng)用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設(shè)，實現(xiàn)檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，通過對外的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，在網(wǎng)上公開各種藥品價格、繳費清單，診療過程的全程透明服務(wù)，也是從根源上遏制醫(yī)患矛盾發(fā)生進(jìn)而促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。

3.建立醫(yī)、患檔案“雙向管理機(jī)制”，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。和諧的醫(yī)患關(guān)系必須建立在道德和誠實信用的基礎(chǔ)上，良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)院贏得病人信任的有力保證，是維護(hù)醫(yī)療秩序的支柱。和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時，也要求醫(yī)院對醫(yī)護(hù)人員建立個人診療檔案，形成對醫(yī)護(hù)人員的約束機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)護(hù)、患者的“雙向管理”，促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提升。醫(yī)院要成立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)和內(nèi)外約束機(jī)制。并在報亭、走廊等公共場所設(shè)立意見箱、投訴電話等，邀請院領(lǐng)導(dǎo)、患者、院外監(jiān)督員組成考察團(tuán)，對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實行周講評、月檢查、半年初評、全年總評的考核制度，并將考核結(jié)果與科室、個人獎金掛鉤，作為應(yīng)聘、提薪、晉升以及評選先進(jìn)集體和個人的重要條件，建立醫(yī)務(wù)人員個人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風(fēng)，使可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾“前移”，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早解決。

4.做好醫(yī)療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫(yī)療糾紛檔案是病歷檔案的后續(xù)，也是一起醫(yī)療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫(yī)療糾紛處置而產(chǎn)生的一系列文字材料,是指在接待、處理、調(diào)查醫(yī)療糾紛過程中形成的一些文字材料的總結(jié)，通過收集、整理、分類成為醫(yī)院檔案的重要組成部分。一套完整的醫(yī)療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經(jīng)過、結(jié)案、醫(yī)院內(nèi)部對整個糾紛的總結(jié)及處理文件等內(nèi)容。管理好醫(yī)療糾紛檔案，對醫(yī)院正確處理醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。一是可以發(fā)揮信息作用，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。通過對醫(yī)療糾紛檔案的管理，進(jìn)行分析統(tǒng)計，找出原因，并及時采取措施加以彌補(bǔ)，為規(guī)章制度的制定提供依據(jù)；二是教育醫(yī)務(wù)人員避免同類糾紛的產(chǎn)生，可以通過學(xué)習(xí)別人成功或失敗的經(jīng)驗，分析原因，找出規(guī)律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究結(jié)果更具科學(xué)性和可操作性。因此，只有做好了醫(yī)療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫(yī)療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫(yī)療事故、杜絕醫(yī)患糾紛的作用，從而推進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生。

綜上所述，在構(gòu)建社會主義和諧社會已經(jīng)成為主題的今天，和諧的醫(yī)患關(guān)系成為和諧社會建設(shè)的重要內(nèi)容。而圍繞科學(xué)有效的病歷檔案管理所做的高素質(zhì)的人才干部隊伍建設(shè)、檔案管理信息化程度的推進(jìn)、對醫(yī)護(hù)人員約束考核機(jī)制的建立以及醫(yī)療糾紛檔案的完善等工作，都為和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建發(fā)揮了重要作用。

本文作者：侯杰 單位：石家莊市第四醫(yī)院