1案例分析

1．1例1．男，60歲。1年前，右下肢小趾端開始發黑，伴下肢發涼，不伴疼痛，未予治療，后發黑面積逐漸擴大，小趾開始變軟，伴疼痛。9個月前于成都空軍醫院行手術治療，切除右下肢第4、5趾，出院后患者右下肢傷口未完全愈合，于當地醫院服用中藥，換藥(具體情況不祥)，情況無好轉。2個月前自服消渴顆粒，3d前因在家中中藥外熏，右下肢皮膚燙傷，疼痛潰爛滲出加重。既往在成都空軍醫院診斷糖尿病病史9個月，予胰島素治療，劑量不祥，出院后未治療，未檢測血糖。為求進一步治療來我院外科門診求診，外科建議住院治療，擬手術治療壞疽，患者不同意手術，要求內科治療，后入我院治療。入院癥見右下肢潰爛，味臭，伴心累，氣緊，腹脹，咳嗽，痰少。查體:體溫36．5℃，脈搏95次/分，雙肺可聞及濕??簟Ｐ夭?線片示:右下肺感染。脛腓骨X線片示:右小腿軟組織感染。血壓160/98mmHg，隨機血糖12．5mmol/L。臨床診斷:(1)2型糖尿病并發糖尿病足5級(混合型壞疽);(2)糖尿病腎病(Ⅴ期);(3)糖尿病心臟病;(4)高血壓2級(極高危);(5)右下肺炎。全身用藥:給予胰島素N、Ｒ控制血糖，頭孢哌酮舒巴坦控制感染，培哚普利、氨氯地平、螺內脂、哌唑嗪降壓，呋塞米利尿減輕心臟負擔，硝酸異山梨酯對癥處理。氨溴索、茶堿緩釋片祛痰止咳，氨茶堿緩解氣道解痙。局部用藥:傷口清創，用生理鹽水沖洗患處，剪去患處已上翹的結痂。破潰處用雙氧水、棉簽清洗有膿液的患處。于患處噴灑重組人表皮生長因子，用環丙沙星注射液0．2%120ml，浸濕滅菌紗布，外貼敷患處。

1．1．1用藥分析

張慧芬等認為糖尿病壞疽是一種全身疾病。它既有糖尿病、血管病變、神經病變等內科疾病的臨床表現，又有肢端壞疽、壞死、局部感染外科疾病的癥狀和體征，并同時伴發各種并發癥。治療時應掌握基礎治療、去腐治療及生肌治療3階段，如不能有效地全面治療，將會嚴重影響壞疽愈合。重組人表皮生長因子是一種蛋白質類生物制品，用于難愈性創面的治療，如足部潰瘍、糖尿病性潰瘍、褥瘡、竇道、肛門會陰部創傷及其他難以愈合的創面［2］。筆者認為，壞疽實質是一種全身疾病的局部表現，是代謝紊亂、高血糖、高血脂及其他致病因子，導致患者周圍神經損傷及動脈粥樣硬化，及血管腔狹窄或阻塞所致。該患者肺部、右小腿感染情況較重，血糖、血壓控制狀況差，不宜急于深度清創及使用促生長制劑。治療初期應著重控制感染，積極調整血糖、血壓水平等，待患者身體狀況基本穩定后，再行清創、促生長治療。另外重組人表皮生長因子屬于蛋白質類制劑，使用時應避免與雙氧水等接觸，否則蛋白變性產生沉淀，影響本品活性，喪失藥物的治療作用。

1．2．2藥師建議與治療結果

根據藥師建議，臨床暫時停用了重組人表皮生長因子，清創采取蠶食的方法逐步進行。經過抗感染，調整血糖、血壓等，1周后患者血壓138/78mmHg，空腹血糖7．5mmol/L。心累、氣緊情況大為好轉，雙肺未為聞及濕??簦?植顆?苑置諼錈饗約跎?。绰柋栽偨{?垢腥荊?髡???、?夠?∩嚇浜鮮褂么偕?ぜ痢Ｊ褂檬保?９嫠?跛?宕春螅?蒙?硌嗡?俅緯逑瓷絲冢??＜钚猿上宋?赴??ひ蜃優縟骰即Γ?繁Ａ艘┬У姆⒒印?周后患者右下肢表面潰瘍基本愈合。

1．2例2．女，86歲。血糖升高15年，1992年因視網膜脫落在川醫手術時，發現糖尿病，給予格列本脲、二甲雙胍交替服用(劑量不詳)，血糖控制情況不詳。患者曾入我院治療糖尿病2次，具體情況轉達不清。去年11月熱水燙傷致左腳潰爛，1個月前用紅外線治療導致局部紅腫、疼痛、潰爛，面積大，行走不便。心悸、心慌明顯。到門診就診，門診以心悸收入院。入院癥見:雙下肢凹陷性水腫，左足背大面積潰爛，肌腱韌帶組織破壞，左腳潰爛10個月，加重1個月余。體格檢查:體溫36．4℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓136/76mmHg，餐后2h血糖11．9mmol/L。生化回示:空腹血糖8．5mmol/L，糖化血紅蛋白7．0%。心電圖:快速型心房顫動，心室率為141次/分，QＲS電軸左偏(－6°)順鐘轉位。繼發性ST-T改變。臨床診斷:(1)2型糖尿病并發糖尿病足壞疽(3級);(2)糖尿病視網膜病變;(3)糖尿病周圍神經病變;(4)糖尿病心臟病。全身用藥:胰島素N、Ｒ控制血糖，頭孢哌酮舒巴坦控制感染，硝酸異山梨酯、倍他洛克、阿司匹林減慢心率，防止血栓形成。局部用藥:(1)將利福平膠囊(150mg/粒)150mg，去膠囊后藥粉鋪于患處，0．1%依沙吖啶溶液50ml加入胰島素注射液10ml:400U浸滅菌紗布，濕敷于患處，每次20～30min，隨時添加藥液，勿使其干燥。每天1～3次。(2)中藥湯劑1000ml浸泡患處，每天1次。

1．2．1用藥分析

利福平和依沙吖啶是臨床常用局部抗生素，效果較好?？紤]到此類患者抗感染過程較長，而局部應用抗生素易產生耐藥性，中國2型糖尿病指南指出根據創面的性質和滲出物的多少，選用合適的敷料。在細菌培養基礎上選擇有效的抗生素進行治療。故在經驗性使用抗生素的同時，應及時對有滲出的創面做深部分泌物細菌培養加藥敏，為后期選用敏感抗生素提供依據。亓魯光認為，對于全身應用胰島素控制血糖較理想的患者，在足部再濕敷胰島素時，會造成局部低血糖，使抵抗力降低，感染不易愈合。該患者空腹血糖，餐后血糖及糖化血紅蛋白控制情況均較好，此時如使用胰島素，易造成患者局部的供血、供氧不足，使其感染不易控制，影響了組織再生，傷口愈合。中藥浸泡急性期的局部創口易使感染擴散，也易造成新生肉芽組織燙傷。另外中藥中的渣滓在創口深部形成異物影響愈合。

1．2．2藥師建議于治療結果

根據藥師建議，在初始經驗性使用抗生素基礎上，應同時進行分泌物細菌培養加藥敏。同時停止局部使用胰島素?？紤]到患者壞疽面積較大，肌腱等深部組織亦有損傷，且傷口正處于急性期，治療上應以積極控制感染，調整血糖、血壓等為先導，待患者整體病情穩定后，再使用中藥湯劑浸泡。湯劑使用前應過濾，并嚴格控制溫度＜60℃。5周后患者表淺潰瘍基本愈合，深部潰瘍面縮小，滲出減少。

2討論

糖尿病足治療的局部用藥，是整個糖尿病足治療過程中的一環，是以對糖尿病及并發癥全面干預為基礎的?？刂蒲?、血壓及糾正各項危險因素是治療的重要步驟，貫穿治療過程始終。藥師發揮藥學專長，提出合理的藥物治療建議，使患者治療用藥更加合理規范，減少了藥品不良反應的發生，提高了藥物治療水平。然而，臨床藥師在參與臨床實踐過程中，面臨的問題凸顯在治療的局部用藥上，可供借鑒的指南、專家共識太少，經驗型用藥在臨床普遍存在，此類用法雖臨床效果較好，但缺乏理論和實驗數據支撐。藥師僅憑所掌握藥物治療學、藥效學及藥動學方面的專業知識難以回答實踐中的若干問題。比如:胰島素注射劑的外用劑量及適應證的掌握，內服制劑外用，及一些非嚴格滅菌的藥物直接應用于暴露創面等。問題的解答，一方面期待國家制定相關指南，同時也要求自身不斷學習相關理論知識，在實驗中細心的總結和摸索，以期提高臨床藥物治療水平，充分展現臨床藥師所提供藥學服務的優勢。

本文作者：梁晉川、柯洪、吳音 單位：成都中醫藥大學附屬醫院藥劑科