一、原因分析

1、簡化書寫認識不充分

部分護士對簡化護理文件的書寫要求認識上存在不足，未能很好理解，尤其是一般護理記錄單，多年來書寫要求改來改去，使護士難以把握。如患者病情變化時未及時記錄；記錄的內容與醫囑和化驗單重復；護理措施記錄不及時不到位；實施護理措施后的護理效果以及觀察到的病情變化在護理記錄中缺乏體現，不能充分體現護理行為；對于重要的治療如輸血、手術、各種穿刺、化療等在護理記錄內容中體現不足，影響接班人員對患者治療情況的充分了解。如對于長期臥床皮膚有壓紅或壓瘡的患者皮膚情況描述不仔細、皮膚護理情況記錄少、交接班記錄太簡單；消化道出血患者護理記錄單用大篇幅記錄了急查化驗結果的回報以及醫囑所開的靜點藥物名稱、劑量，而對于患者的主訴、生命體征、大便情況等未及時記錄；某患者已連續幾日無大便，體溫單顯示每日大便次數為零，但護理記錄單無任何記錄且護士遵醫囑予藥物灌腸后無效果觀察及排便情況描述等。

2、制度執行不到位

個別醫生和護士在處理醫囑時沒有認真執行醫囑處理流程，尤其是對臨時醫囑的取消，網絡員對出院患者核對賬目時發現多余的醫囑項目后自行用紅色筆寫“取消”并簽字，然后告知醫生簽字，但醫生由于某種原因將此事忘記，導致這條取消的醫囑缺少醫生簽字，或主管醫生發現有多開的化驗單醫囑后自行用紅色筆寫“取消”并簽字，但并未通知護士核對后簽字，導致這條取消的醫囑缺少護士簽字；醫生口頭醫囑使用原則不認真執行，尤其在值夜班時，對于某些經常有失眠、腹脹癥狀的患者，醫生查體后往往僅對護士給出口頭醫囑，而未補開醫囑；查對制度松散，如護士漏簽醫囑執行時間、名字，護士處理醫囑后未及時核對醫囑進行簽字，未很好地執行二人查對制度及有護士長參加的醫囑大查對制度；護士記錄處置時間在前而醫囑時間在后，護士在記錄時不認真查看醫生的醫囑時間而主觀盲目記錄等。

3、護理文件書寫能力較差

部分年輕護士由于業務水平較低、專科護理知識欠缺，對各種文件書寫要求及規范不能認真領會，抓不住病情觀察和護理的要點；危重患者記錄千篇一律，缺乏個性化及專科特點；病情觀察不連貫；文件書寫不正規；護理記錄缺乏針對性的知識宣教等。如對患有肝性腦病的危重患者只記錄每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量及簡單的交接班情況，而對于患者的意識狀態、飲食指導、生活護理、知識宣教以及是否有墜床、摔倒的危險等均未提及。

4、責任心不強

某些護士缺乏責任心、怕麻煩，不觀察和了解病情，憑主觀隨便填寫，如脈率低于60次/min的患者體溫單上卻寫為80次/min；各種表格楣欄填寫不全；醫囑單、護理記錄單漏簽字；出院指導未填寫；護理記錄單書寫不認真、字跡潦草；體溫單漏記尿量、血壓、大便次數等，不認真檢查，工作馬虎、應付差事，書寫時注意力不集中，寫完后不認真檢查，以致缺、漏、錯、不真實等現象出現。

5、管理不到位

對于護理文件書寫工作個別科室護士長不夠重視，科室內檢查力度不夠，護士工作中缺乏自查及監督，質控護士檢查不認真，管理上缺乏有效的獎懲措施，以致有些問題在每月檢查中屢次出現。如患者入院第一天漏記大便次數；體溫單漏記尿量、血壓；入、出院評估單填寫不全，出院指導未填寫；醫囑漏簽字；取消醫囑無醫生或護士簽字；護理記錄單重復記錄內容多、護理措施記錄少、無專科特點及針對性的健康宣教等。

6、法律觀念淡薄，自我保護意識不強

部分護理人員沒有充分認識到護理文件所具有的法律效力，以及在醫療糾紛中的舉證作用，認為醫療糾紛都只復印醫生書寫的病歷，護理記錄無足輕重。即使護理治療上沒有失誤，但由于文件記錄不及時、不完整、不準確、錯誤記錄等都可造成在糾紛處理和事故鑒定時處于極其被動的局面，承擔本可以避免的法律責任。《醫療事故處理條例》出臺后，臨床常常有因護理記錄導致的醫療糾紛，這與個別護士法制意識不強有關。如對患者病情及生命體征的主觀判斷；對醫囑以及護理文件的涂改；醫囑漏簽字；護理記錄觀察病情不仔細；記錄不及時、不準確；生活護理、皮膚護理未記錄等；記錄內容與醫生病程記錄不相符；護士已做處置但無醫囑或處置在前而醫囑在后；盲目執行口頭醫囑等。

二、管理對策

1、加強培訓，規范記錄要求

(1)各臨床科室組織護理人員認真學習領會簡化護理文件書寫的目的、意義，重點對簡化護理記錄后護理記錄單的書寫方式、要求進行統一。根據科室疾病特點分別制訂出護理記錄模板，將不同種疾病的觀察重點、護理措施、健康宣教條目都直觀體現以供科內護士參照使用，年輕護士通過模仿和學習，使護理記錄不再難以下筆，增加書寫的主觀能動性和自主學習的積極性，以促進護理質量和教學質量的雙重提高。

(2)護理記錄的簡化需要遵守以下原則：一般患者病情較輕或者病情穩定，不需另行書寫護理記錄，患者病情發生急、危、重的情況變化或根據醫囑需要記錄時，護士及時進行記錄。醫、護記錄做到互補、統一。護理記錄應當準確、客觀、專業，突出生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等指標或客觀描述，應與醫生的記錄互為補充、保持一致。表格式護理文件要科學、簡明、易懂，表格欄目突出重點內容，避免繁復。

(3)針對護理文件書寫中存在的共性問題，在護士長例會上要分析原因，制定出整改措施，各科室認真落實執行，護理部護理文件質控人員認真檢查，并及時將改進效果反饋到護理部。

2、落實制度，加強管理

(1)科室組織全體醫護人員認真學習三級查房制度、三查七對制度、醫囑處理制度及流程等，工作中做好自查與監督，落實崗位責任制，主治醫師、護士長要嚴格檢查監督，對出于現的問題要責任到人，制定有效的獎懲措施，并與年度考核掛鉤。3.2.2.2主管醫生、責任護士、網絡員要加強溝通，嚴格查對每一份出院病歷，科室護理病歷質控護士要有高度的責任心，嚴格發揮作用，對本科室的病歷嚴格把關，及時發現并糾正在病歷書寫質量中的缺陷，確保合格病歷出科。

(2)對于工作中出現的錯誤和存在的隱患在每日交班會上和護士晨會上進行分析、討論，互相引以為戒，時刻提高醫務人員醫療安全防范意識。

3、加強質量監控

(1)各臨床科室成立護理文件質量管理小組，由護士長、責任護士組長、責任護士組成，小組成員隨時抽查，發現問題在科室內及時糾正，使護理文件記錄做到日常規范化，這樣有利于護理文件記錄水平的穩定提高，且充分發揮各級護理人員的主觀能動性，提高了其參與管理的意識。護士長每月對護理文件中存在的共性問題進行討論、分析，找出原因，提出改進措施。

(2)護理部質控組人員定期到院內各科室檢查運行病歷的護理文件書寫及歸檔病歷的書寫情況，并將發現的問題及時反饋到各個科室，科室內進行討論分析及整改后，將整改措施以書面形式長期保留，相互借鑒。

(3)護理部護理文件質控人員將每月護理文件檢查情況上報護理部，并與科室績效考核掛鉤。

4、加強護士專業素質的培養

(1)加強護理人員專業知識及專科疾病的學習，掌握常見病及專科疾病的臨床表現、臨床觀察及相關的護理要點。通過舉辦各種講座、學習班及鼓勵業余時間參加繼續教育，提高護理人員專業理論知識、業務技術能力，提高護理記錄的書寫能力及水平；科室內定期組織護師以上人員輪流講課，內容可針對科室收治患者特點、專科常見病、危重病等，以鞏固專業理論知識，更好地為患者進行知識宣教；護理部定期組織新護士進行護理文件書寫的講課，認真學習領會《病歷書寫基本規范》要求。

(2)近年來低年資護士已成為臨床一線的主力軍，在落實責任制整體護理的同時，加強對新護士的傳、幫、帶，以老帶新，促進護理內涵質量的提升。提高帶教老師的綜合素質，帶教老師應樂觀開朗，耐心細致，多鼓勵少批評，多與新護士溝通，做到換位思考。改變傳統的以護理操作技能為主的帶教模式，提高新護士對書寫護理文件的重視，認真批閱被帶教護士書寫的護理文件，及時指導，為其講解書寫護理文件時常見的錯誤和原因，指導其改正，并針對具體情況提出提高其書寫能力的對策，為新護士書寫護理文件提供有力的幫助。

5、加強護士職業道德教育，強化慎獨意識

(1)護理工作經常是在沒有人監督的情況下由個人獨立完成的，即使未按要求執行，有時也不容易被發現。護士的職業道德水平，直接支配和影響著護理行為，影響著護理工作的內容和質量。因此作為護理管理者，應加強護士職業道德教育，通過新護士的崗前培訓、在職護士的規范化培訓，使護士們真正認識到全面、動態地了解病情，正確地實施護理措施和健康宣教，準確、客觀地書寫護理記錄，是護士知識技能的積累，是護理專業本質的體現。

(2)教育護士正確樹立人生觀、價值觀、世界觀，具有愛心及職業奉獻精神，對患者切實負起責任，時刻以患者為中心。作為護理人員，應從思想上認識到患者是一個生物、心理、社會的綜合體，這一護理觀是搞好護理工作的前提。

(3)作為一名合格的護士，不但要有愛心、耐心、信心、責任心、慎獨精神，還需要有過硬的本領，敏銳的觀察力。護理人員必須自覺認真學習基礎理論、基礎知識、基本技能，學習新技術和護患溝通技巧，并認識到自己肩負的責任，主動深入病房，細致、有重點地觀察病情，及時處理護理問題，并準確規范地記錄，從根本上提高護理記錄書寫質量。

6、努力提高法律意識，加強法律法規的學習

(1)隨著我國人民物質文化生活水平的提高，人們的法律觀念不斷增強，患者在就醫過程中的自我保護意識、維權意識的加強，醫務人員不僅要有高尚的職業道德，更要有依法行醫的自我保護意識。因此護理人員必須轉變觀念，認真學習《病歷書寫基本規范》，深刻理解醫院相關的護理文件書寫質量考核標準，明確保護患者的利益就是保護自己的利益的深刻道理，充分認識到提高護理記錄書寫質量的重要性和必要性。客觀、真實、準確、及時、完整地書寫護理記錄，同時護理文件記錄必須與醫療記錄一致，以避免不必要的糾紛。

(2)醫院及科室定期組織護理人員認真學習《醫療事故處理條例》及配套文件匯編，并聘請法律專家來院進行法律知識講座，從法律角度認識護理文件書寫的重要性，提高書寫護理文件的自覺性和嚴肅性，減少由于護理人員粗心大意、書寫態度不認真而埋下的醫患糾紛隱患，樹立醫患糾紛防范意識和應訴意識，認真抓好護理文件書寫和管理，減少或杜絕差錯事故發生。

(3)護士在臨床工作中要嚴格注意護理文件記錄的時間，如出入院時間、通知醫生的時間、執行醫囑的時間、手術的時間、書寫記錄的時間、死亡時間等，一定要嚴謹、真實、正確，以確保記錄的真實性與準確性。重點記錄客觀事實、護理行為、護士確實做過的事情，主管的描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。

7、加強醫、護、患溝通，避免記錄不符

(1)工作中要與醫生保持良好的醫護合作關系，及時交流患者的病情及治療信息，保證醫護記錄的客觀性、一致性。醫療護理記錄不相符主要是由于醫護人員雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產生的。責任護士要參以醫生的查房，利于掌握病情及醫護信息的溝通與交流，對于關鍵性的語句與數字，護士要先同醫生核查后再記錄。護理人員發現醫生記錄與自己觀察到的情況不一致時，應及時與醫生核實，避免醫護記錄相沖突。

(2)護士是連接醫生和患者之間的橋梁，護士不僅要了解、觀察患者的病情變化，保證護理記錄的真實、準確，更要加強與患者的溝通，體現“以人為本”。護理記錄的原始材料來源于患者，護士應深入病房，多與患者溝通，客觀真實地收集患者資料，才能做到護理記錄準確真實。

三、小結

護理文件是病歷的重要組成部分，在患者疾病處置、解決重大疑難雜癥以及正確處理醫療糾紛問題上都起著極其重要的作用。因此，護理人員必須深刻認識到護理文件書寫的重要性，牢固樹立安全防范意識，在臨床工作中要客觀、真實、準確、及時、完整、規范的書寫護理文件，護理管理者加強管理和質量考核力度，認真檢查督促，把好終末質量關。

作者：吳建霞 任 珍 李惠聰 單位：首都醫科大學附屬北京佑安醫院護理部