１縮短術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間

１．１禁食禁飲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的不利影響

手術(shù)是一種創(chuàng)傷，這種創(chuàng)傷協(xié)同上述不利影響，導(dǎo)致機(jī)體消耗進(jìn)一步增加，造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足，影響組織修復(fù)和傷口愈合，削弱了抗感染的能力。手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食會(huì)誘發(fā)糖代謝問(wèn)題。術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲容易引起孕婦術(shù)前低血糖和新生兒低血糖的發(fā)生。而孕婦術(shù)前低血糖，會(huì)造成術(shù)后胰島素抵抗，而術(shù)后胰島素抵抗，一方面會(huì)直接引起術(shù)后高血糖（術(shù)后高血糖是公認(rèn)的導(dǎo)致術(shù)后感染、傷口愈合不良等并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素）；另一方面會(huì)導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)丟失增加；再一方面胰島素抵抗時(shí)肌肉對(duì)葡萄糖的攝入減少，糖原儲(chǔ)備減少，肌肉強(qiáng)度下降，導(dǎo)致體弱而影響康復(fù)。術(shù)后胰島素抵抗和高血糖癥對(duì)原本患有高血糖的病人可能造成致命的傷害，因此，對(duì)于妊娠糖尿病的病人是非常不利的。

１．２縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的可行性和安全性

加速康復(fù)外科（ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ，ＦＴＳ）的理念認(rèn)為，術(shù)前２ｈ進(jìn)水或糖類(lèi)有利于病人的康復(fù)；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ＴｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＳＡ）于１９９９年重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時(shí)間，特別是縮短限制透明液體的攝入時(shí)間，避免低血糖、脫水等，讓病人在舒適而又不增加誤吸的環(huán)境下接受手術(shù)。該指南規(guī)定，任何年齡病人術(shù)前２ｈ可以進(jìn)不含乙醇、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等。多國(guó)麻醉協(xié)會(huì)（ＳｅｖｅｒａｌＮａｔｉｏｎａｌＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａＳｏｃｉｅｔｉｅｓ）認(rèn)為術(shù)前２ｈ禁食液體、６ｈ禁食固體就可以了，與傳統(tǒng)的措施相比并不影響誤吸并發(fā)癥。縮短禁飲時(shí)間可以增加病人的舒適感，減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐。有研究表明，術(shù)前嚴(yán)格禁食與術(shù)前２ｈ禁飲相比，兩組間發(fā)生Ｍｅｎｄｅｌｓｏｎ綜合征的幾率無(wú)差異。手術(shù)前１ｄ的午夜飲８００ｍＬ糖類(lèi)（１２．５％）飲品，術(shù)前２ｈ～３ｈ飲４００ｍＬ，可以減少術(shù)前的口渴、饑餓及煩躁，并且顯著地降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。一個(gè)合適的合成代謝狀態(tài)，病人可以更好地從術(shù)后營(yíng)養(yǎng)中獲益，術(shù)后高血糖的發(fā)生率將更低。孕婦術(shù)前２ｈ口服１５％葡萄糖，術(shù)前低血糖及新生兒低血糖反應(yīng)明顯減少，術(shù)中及術(shù)后出血量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。在正常情況下，清流質(zhì)可以加速胃的排空，長(zhǎng)時(shí)間禁飲并不能改善胃內(nèi)環(huán)境，反而會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)和煩渴等癥狀，不但不能減弱胃液酸度，相反還能導(dǎo)致反流增加、胃液ｐＨ下降。Ｗｏｎｇ等研究認(rèn)為，術(shù)前２ｈ飲水３００ｍＬ不影響胃排空，飲水３００ｍＬ比５０ｍＬ胃的排空更快。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的新的禁食、禁飲原則就是建立在胃排空固體食物與液體食物的過(guò)程和時(shí)間不同的基礎(chǔ)上的。新指南實(shí)施以來(lái)，已有大量研究證實(shí)其安全性。新的禁食禁飲時(shí)間與傳統(tǒng)的方法相比，對(duì)病人無(wú)不利的影響，而且可以降低由于長(zhǎng)期禁食帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)，有利于病人承受手術(shù)帶來(lái)的各種應(yīng)激，這與快速康復(fù)的理念是相符的。

２提早術(shù)后進(jìn)食的時(shí)間

２．１術(shù)后提早進(jìn)食時(shí)間的可行性和安全性

剖宮產(chǎn)術(shù)后傳統(tǒng)的進(jìn)食時(shí)間為手術(shù)后禁食６ｈ后進(jìn)食流質(zhì)，從流質(zhì)逐漸改為半流質(zhì)，肛門(mén)排氣后進(jìn)普食。接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的對(duì)象大多數(shù)是消化功能正常的年輕女性。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)時(shí)間越來(lái)越短，腹腔暴露的時(shí)間也隨之縮短。剖宮產(chǎn)接觸的臟器主要是子宮，很少直接刺激腸管，因此為術(shù)后早進(jìn)食提供了保障。剖宮產(chǎn)術(shù)通常選擇硬膜外腔阻滯麻醉后常用的麻醉藥為利多卡因，作用時(shí)效為９０ｍｉｎ～１２０ｍｉｎ，術(shù)后３ｈ評(píng)估產(chǎn)婦麻醉作用已經(jīng)消失，肌張力恢復(fù)正常，消化系統(tǒng)生理功能也逐漸恢復(fù)。有研究認(rèn)為連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，一方面硬膜外阻滯麻醉后交感神經(jīng)抑制，副交感神經(jīng)興奮，對(duì)腸蠕動(dòng)沒(méi)有抑制作用，故對(duì)胃腸道功能幾乎沒(méi)有影響，這就為剖宮產(chǎn)術(shù)后早進(jìn)食提供了可能性；另一方面剖宮產(chǎn)術(shù)后早進(jìn)食不僅為病人提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，而且減輕了病人的心理壓力，有利于病人的術(shù)后康復(fù)。同時(shí)，早期進(jìn)食，食物直接刺激增加消化的各種激素（如胃泌素等），促進(jìn)胃排空即增加了腸蠕動(dòng)，以利于肛門(mén)早排氣。通過(guò)食物對(duì)咽、食管、胃的機(jī)械刺激，興奮迷走神經(jīng)，反射性地引起胃腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，早期進(jìn)食還具有降低分解代謝及保護(hù)腸黏膜屏障的作用，能加強(qiáng)體質(zhì)，加快康復(fù)速度。在病人麻醉作用消失，無(wú)惡心嘔吐的前提下，術(shù)后３ｈ少量飲水，先飲水５０ｍＬ，一方面飲水使胃腸功能被及時(shí)的喚醒，另一方面可觀察胃腸道功能。作為生物體，有一種生理現(xiàn)象是明確的，禁食時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)緩慢，收縮波不規(guī)律，進(jìn)食后胃和小腸的蠕動(dòng)增快。李明等研究報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后３ｈ進(jìn)食未有惡心嘔吐的發(fā)生。郭延霞等研究顯示，硬膜外麻醉術(shù)后病人意識(shí)清醒、生命體征正常，無(wú)惡心、嘔吐等胃部不適，有飲水的需求時(shí)予飲水５０ｍＬ，飲水后未增加惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生。

２．２術(shù)后早期進(jìn)食的益處

術(shù)后３ｈ鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，使產(chǎn)婦術(shù)前最后１次進(jìn)食與術(shù)后第１次進(jìn)食時(shí)間接近正常人兩餐之間的間隔時(shí)間，產(chǎn)婦此時(shí)進(jìn)食通過(guò)咀嚼運(yùn)動(dòng)反射性地引起胃腸蠕動(dòng)，加之食物本身直接刺激胃腸道，亦促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，肛門(mén)排氣時(shí)間縮短，有利于產(chǎn)婦及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)體能，同時(shí)能促使乳汁分泌，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功。術(shù)后早期經(jīng)口攝入，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能損害，早期恢復(fù)胃腸道的蠕動(dòng)功能，增加活動(dòng)能力，增加心血管功能。早期進(jìn)食可使乳汁豐富，新生兒愿意吸吮，反射性刺激垂體，使縮宮素和催乳素分泌增加，乳汁分泌更旺盛，子宮復(fù)舊快，減少子宮出血。申春華研究報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后４ｈ進(jìn)食，有利于產(chǎn)婦提早肛門(mén)排氣，乳汁分泌量增多，純母乳喂養(yǎng)時(shí)間提前。剖宮產(chǎn)術(shù)后３ｈ早進(jìn)食可縮短肛門(mén)排氣、排便時(shí)間，而胃腸道癥狀未增加，且有利于乳汁分泌，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的成功。胡華敏等研究顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后２ｈ進(jìn)食流質(zhì)飲食能縮短肛門(mén)排氣、排便時(shí)間，促使乳汁分泌時(shí)間提前，提高純母乳喂養(yǎng)率。

３小結(jié)

３．１縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)病人術(shù)前禁食禁飲的時(shí)間是可行和安全的無(wú)并發(fā)癥的擇期手術(shù)的孕婦術(shù)前２ｈ口服糖類(lèi)液體，并未增加術(shù)中惡心、嘔吐甚至反流的危險(xiǎn)，而且可以防止由于長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲帶來(lái)的不利影響，減輕術(shù)前的口渴、饑餓、焦慮感，防止孕婦術(shù)前低血糖和新生兒低血糖的發(fā)生。孕婦術(shù)前低血糖，會(huì)造成術(shù)后胰島素抵抗，因此，術(shù)前２ｈ進(jìn)食糖類(lèi)液體是可行和安全的。

３．２剖宮產(chǎn)手術(shù)病人術(shù)后進(jìn)食時(shí)間提前也是可行和安全的術(shù)后并不一定按照傳統(tǒng)的方法術(shù)后６ｈ給予進(jìn)流質(zhì)，肛門(mén)排氣后進(jìn)食軟食，應(yīng)根據(jù)病人術(shù)后６ｈ內(nèi)麻醉恢復(fù)的情況、病人進(jìn)食需求，給予溫開(kāi)水并逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食、普食，早進(jìn)食有助于產(chǎn)婦首次肛門(mén)排氣時(shí)間提前，首次排便時(shí)間提前，利于乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)率，利于產(chǎn)婦早日康復(fù)，進(jìn)一步提高產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量。

作者：趙麗娜 徐金中 俞憶春