一、整體護(hù)理干預(yù)

1.術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理。病人入院后由主管護(hù)士負(fù)責(zé)接待，介紹主管醫(yī)生、病房環(huán)境設(shè)施，耐心回答病人的問(wèn)題，消除病人的疾病不確定感與焦慮情緒。向病人及家屬介紹介入治療的目的、安全性、必要性以及介入手術(shù)的一般知識(shí)，同時(shí)介紹病房類似病例，與新病人交流，使病人及其家屬對(duì)手術(shù)有足夠的了解并做好充分的思想準(zhǔn)備，從而緩解病人及其家屬術(shù)前緊張氣氛，減少病人術(shù)前的恐懼和焦慮，使其最大限度地配合手術(shù)治療。

②術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前２４ｈ做碘過(guò)敏試驗(yàn)，采集血標(biāo)本做交叉配血試驗(yàn)，備血，行血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、肝腎功能、電解質(zhì)等測(cè)定。常規(guī)行Ａｌｌｅｎ試驗(yàn)，檢查手掌動(dòng)脈弓是否通暢，以避免發(fā)生手部缺血并發(fā)癥；Ａｌｌｅｎ試驗(yàn)陰性者，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)不良，不宜由橈動(dòng)脈入路。檢查禁食情況，囑病人排尿。

③備好急救藥品和物品。包括強(qiáng)心劑、升壓藥、抗心律失常藥、擴(kuò)張血管藥、鎮(zhèn)痛劑、造影劑等，并備好除顫器、氧氣等；常規(guī)準(zhǔn)備地塞米松及異丙嗪，以防術(shù)中出現(xiàn)碘變態(tài)反應(yīng)；根據(jù)病人的基礎(chǔ)疾病，有針對(duì)性地準(zhǔn)備藥品和物品。

④手術(shù)器械準(zhǔn)備。常規(guī)準(zhǔn)備ＰＣＩ手術(shù)器械，備齊不同類型和規(guī)格的指引導(dǎo)管、引導(dǎo)鋼絲以及球囊、支架等。

2.術(shù)中配合

①讓病人平臥，關(guān)心安慰病人，解除其緊張、恐懼心理，穩(wěn)定情緒。

②術(shù)中加強(qiáng)觀察，重視病人主訴，注意病人穿刺側(cè)手指及手掌有無(wú)疼痛及溫度、顏色的變化，如有異常，及時(shí)提醒術(shù)者注意，及早處理。

③積極配合醫(yī)生，認(rèn)真觀察心電圖及生命體征。若心率減慢，給予阿托品靜脈注射。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)立即給予除顫，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。由于造影劑為高滲液，可加重心臟負(fù)荷，故應(yīng)不斷提醒術(shù)者造影劑的用量。

3.術(shù)后護(hù)理

①術(shù)后病人進(jìn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)病房（ＣＣＵ），取舒適自由體位，密切觀察病人心律、心率、血壓，尤其注意病人心電圖改變，有無(wú)ＳＴ段抬高和壓低，以了解有無(wú)心肌缺血的發(fā)生和程度，特別應(yīng)觀察有無(wú)急性再閉塞的癥狀，如心絞痛突然發(fā)作、顏面蒼白、大汗、血壓下降等。

②術(shù)后指導(dǎo)病人飲溫開(kāi)水１５００ｍＬ以上，促進(jìn)造影劑排出，進(jìn)易消化食物。如尿量過(guò)少，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

③術(shù)后手腕穿刺部位的觀察。術(shù)后４ｈ內(nèi)１５ｍｉｎ～３０ｍｉｎ觀察１次手腕部有無(wú)滲血及手指末梢循環(huán)和橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況；４ｈ后１ｈ觀察１次，直至術(shù)后１２ｈ。

④術(shù)后病人均應(yīng)用橈動(dòng)脈專用氣囊壓迫止血器，氣囊充氣一般１６ｍＬ～１８ｍＬ，根據(jù)病人手腕粗細(xì)調(diào)整松緊束帶，以能摸到橈動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，術(shù)后２ｈ開(kāi)始逐步抽氣減壓，每次２ｍＬ，２ｈ抽氣１次，以不出血為度，６ｈ后可解除壓迫器。

⑤進(jìn)行手腕部活動(dòng)指導(dǎo)。３ｄ內(nèi)避免在穿刺側(cè)進(jìn)行穿刺、測(cè)量血壓等增加肢體壓力的操作，保持穿刺點(diǎn)清潔干燥，避免腕關(guān)節(jié)做劇烈過(guò)度伸曲活動(dòng)。

4.后醫(yī)院管理和護(hù)理延伸服務(wù)

冠心病是一種生活方式病、慢性病，引起冠心病的病因不僅僅是生物學(xué)因素，同時(shí)還包括社會(huì)、環(huán)境、遺傳等因素。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是治療冠心病的有效手段，但冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入手術(shù)的成功，并不必然強(qiáng)化病人健康行為、導(dǎo)致健康結(jié)局。只有在病人對(duì)自己的生命負(fù)責(zé)，即冠狀動(dòng)脈支架病人出院后具有良好的后醫(yī)院自我管理（ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）行為時(shí)，才能減少術(shù)后心血管事件的發(fā)生，從而改善預(yù)后。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐與總結(jié)，我們制定并落實(shí)了ＣＡＳＩ病人后醫(yī)院時(shí)期護(hù)理延伸服務(wù)的原則與內(nèi)容。

①提高病人信心。提高病人的自我效能，引導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)冠心病以及冠狀動(dòng)脈支架引起的身體疼痛、疲勞、焦慮、抑郁、各種癥狀，幫助病人制訂行動(dòng)計(jì)劃，調(diào)整心態(tài)，主動(dòng)控制、克服諸多不適，正常生活、工作。

②強(qiáng)化臨床醫(yī)囑。引導(dǎo)病人規(guī)范遵循醫(yī)囑，主要包括：定期測(cè)量血壓，定期復(fù)診、檢查，按時(shí)、按量服藥；當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，會(huì)觀察心絞痛發(fā)作時(shí)的情況（如頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間），當(dāng)疾病發(fā)生變化時(shí)會(huì)及時(shí)找醫(yī)生處理，當(dāng)急性發(fā)作時(shí)能采取正確的自我處理辦法，能夠做到隨身攜帶并家中備有急救藥物，能夠了解自己所服藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。

③控制危險(xiǎn)因素。重點(diǎn)引導(dǎo)、教育病人主要通過(guò)改變不良生活習(xí)慣和接受藥物治療，控制ＰＣＩ術(shù)后冠心病的危險(xiǎn)因素如飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、膽固醇、三酰甘油、體重指數(shù)、隨訪間隔時(shí)間等。

④改良生活習(xí)慣。病人要堅(jiān)持清淡、低鹽、低脂飲食，控制糖類，保證優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃蔬菜、水果，戒煙、限酒，規(guī)律生活，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，充分休息。

5.研究工具和觀察指標(biāo)

①采用焦慮自評(píng)量表（ＳＡＳ）和抑郁自評(píng)量表（ＳＤＳ）分別在入院時(shí)、出院當(dāng)天測(cè)試兩組病人護(hù)理干預(yù)前后的焦慮和抑郁狀態(tài)；

②在出院當(dāng)天統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后橈動(dòng)脈痙攣／閉塞、血腫／出血、心律失常、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥發(fā)生情況；

③分別在出院當(dāng)天、出院３個(gè)月時(shí)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查兩組病人滿意度、護(hù)患溝通率、健康教育覆蓋率，取兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均值作為最終結(jié)果；

④計(jì)算住院時(shí)間。１．４統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)收集的數(shù)據(jù)運(yùn)用ＳＰＳＳ１７．０統(tǒng)計(jì)軟件包，采用ｔ檢驗(yàn)和χ２檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α≤０．０５為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組病人干預(yù)前臨床基線資料分析。

2.兩組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較。

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

4.兩組病人滿意度、護(hù)患溝通率、健康教育覆蓋率及住院時(shí)間比較。

三、討論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)是目前診治冠心病的最理想的技術(shù)之一。其雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但對(duì)病人及家屬來(lái)說(shuō)也是一種應(yīng)激源，會(huì)產(chǎn)生一系列的生理、心理以及社會(huì)方面的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人圍術(shù)期和后醫(yī)院期的生活質(zhì)量，甚至影響介入手術(shù)的成敗。該手術(shù)的治療效果，不僅與操作醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，還與圍術(shù)期的護(hù)理和術(shù)后病人的自我管理能力密不可分。因此，對(duì)ＰＣＩ病人開(kāi)展整體護(hù)理成為理想的選擇。本研究對(duì)５７１例冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)病人實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)，分別對(duì)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及后醫(yī)院期進(jìn)行全方位的綜合護(hù)理，充分體現(xiàn)了“以人為本”的科學(xué)護(hù)理理念，結(jié)果表明，整體護(hù)理后ＳＡＳ、ＳＤＳ評(píng)分明顯降低（Ｐ＜０．０５），說(shuō)明整體護(hù)理能明顯改善ＰＣＩ病人焦慮、抑郁狀態(tài)，且其改善程度比傳統(tǒng)護(hù)理大（Ｐ＜０．０５）；同時(shí)整體護(hù)理后橈動(dòng)脈痙攣／閉塞、血腫／出血、心律失常、迷走神經(jīng)反射發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組（Ｐ＜０．０５），且整體護(hù)理病人滿意度、護(hù)患溝通率、健康教育覆蓋率明顯高于對(duì)照組（Ｐ＜０．０５），病人住院時(shí)間明顯縮短（Ｐ＜０．０５）。

整體護(hù)理是一種基于生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式包括生理、心理、社會(huì)在內(nèi)的全面護(hù)理。它從各個(gè)層面干預(yù)病理狀態(tài)，全方位改善心臟介入診療所致的負(fù)面影響；將介入手術(shù)病人的不良反應(yīng)和并發(fā)癥降至最低，最大限度地提高介入診療的臨床效果。在整體護(hù)理程序中，通過(guò)心理護(hù)理消除病人的疾病不確定感與焦慮情緒至關(guān)重要；介入診療所致的緊張、恐懼、焦慮等不良情緒會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)，對(duì)病人進(jìn)行科學(xué)合理的心理護(hù)理可有效緩解不良反應(yīng)，從而大大提高病人的手術(shù)耐受性，同時(shí)降低手術(shù)相關(guān)的心血管事件發(fā)生率。

綜上所述，整體護(hù)理干預(yù)有利于改善介入手術(shù)治療病人焦慮、抑郁狀態(tài)，增加其社會(huì)支持程度，大大降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高冠心病心臟介入治療的治療效果；同時(shí)，也提高病人滿意度、護(hù)患溝通率、健康教育覆蓋率，縮短住院時(shí)間，對(duì)提高冠心病病人的保健意識(shí)、自我管理能力、生存質(zhì)量也都起到了積極作用。

作者：彭貴海 譚利 陳玲玲 張雨馨 王治校 詹中群 王崇全 單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院