一、護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理

VATS較傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用高、開(kāi)展時(shí)間短，患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)的安全性和成功率存在顧慮，同時(shí)亦擔(dān)心小切口是否能將病灶清除并排凈膿液。對(duì)此，我們?cè)谧o(hù)理中除常規(guī)宣教外，對(duì)家長(zhǎng)及患兒講解VATS較傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，介紹病房成功手術(shù)案例，以消除家長(zhǎng)的顧慮，減輕大齡患兒的恐懼和緊張心理，使之坦然面對(duì)手術(shù)，積極做好各項(xiàng)配合檢查。較好地避免因恐懼及緊張情緒所造成的機(jī)體防御功能減弱而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

（2）呼吸道管理

患兒較成人存在胸廓小、呼吸頻率快等特點(diǎn)，當(dāng)健側(cè)肺功能值≥正常值的40%時(shí)耐受單肺通氣，護(hù)理時(shí)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)患兒進(jìn)行健側(cè)肺功能的評(píng)估。本組患兒健側(cè)肺功能均良好，其中13例入院時(shí)有較明顯的上呼吸道感染癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，入院后遵醫(yī)囑予沐舒坦、普米克令舒霧化吸入。嬰幼患兒每次給予各半支，其余患兒則每次給予各1支，2～3次/d；同時(shí)按照患兒體重50～100mg/kg•d予頭孢硫脒靜脈輸注。8例結(jié)核性膿胸患兒均予以正規(guī)抗結(jié)核治療2周以上安排手術(shù)。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持

慢性膿胸患兒因長(zhǎng)期感染，體質(zhì)虛弱，營(yíng)養(yǎng)不良，加之膿液排出，導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)丟失，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，食欲不振。本組患兒入院后經(jīng)評(píng)估3例輕度營(yíng)養(yǎng)不良，10例食欲不佳，護(hù)理中指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)患兒口味和需要制定食譜，多食高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、術(shù)后恢復(fù)。

2、術(shù)后護(hù)理

（1）病情觀察及護(hù)理

①術(shù)后常規(guī)安置心電監(jiān)護(hù)及低流量（1～2L/min）吸氧。由于本組患兒術(shù)中出血少（約5～60mL），術(shù)后4～6h生命體征趨于平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，因而平均監(jiān)護(hù)時(shí)間在10h之內(nèi)。其中4例患兒由于術(shù)后24h內(nèi)劇烈哭鬧，心率＞180次/min，通過(guò)安撫、鎮(zhèn)痛泵止痛后心率維持在120～140次/min。②觀察傷口周圍有無(wú)皮下氣腫。輕度的皮下氣腫者可用雙手輕搟氣體至引流管切開(kāi)處，以利氣體排出；同時(shí)每日觀察氣腫范圍有無(wú)改變，嚴(yán)重的皮下氣腫者可行皮下穿刺排氣。本組有2例發(fā)生輕度皮下氣腫，護(hù)理人員及患兒家長(zhǎng)使用上述方法其皮下氣腫于術(shù)后5d自行消失。③出血觀察與處理。若引流管內(nèi)流出大量新鮮血液或者傷口敷料持續(xù)有新鮮血液滲出，同時(shí)患兒面色蒼白、心率快、血壓下降等，則懷疑術(shù)后出血，應(yīng)立即通知和配合醫(yī)生，給予止血、輸血等處理；若胸腔滲血＞4mL/kg•h，應(yīng)積極進(jìn)行二次手術(shù)探查、止血處置，本組患兒無(wú)術(shù)后出血現(xiàn)象。④若胸腔閉式引流管排出大量氣體且患兒出現(xiàn)刺激性咳嗽、痰中帶血或呼吸困難時(shí)，則懷疑發(fā)生了支氣管胸膜瘺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。本組患兒未發(fā)生支氣管胸膜瘺。

（2）呼吸道管理

①胸腔鏡手術(shù)持續(xù)單側(cè)肺通氣，增加了肺由右向左分流，容易導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生，故對(duì)血氧飽和度的監(jiān)測(cè)尤為重要[8]，血氧飽和度一般維持在95%左右為宜。本組2例患兒術(shù)后6h內(nèi)血氧飽和度在90%以下，經(jīng)面罩吸氧5L/min、清理呼吸道等方法使氧飽和度維持在95%左右。②呼吸道分泌物處置。麻醉插管易引起氣管黏膜刺激性損傷從而導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，增加肺部感染和肺不張的幾率。護(hù)理時(shí)常規(guī)床旁備負(fù)壓吸痰盤，及時(shí)清除口腔分泌物，配沐舒坦、普米克令舒給予霧化吸入3次/d。③肺功能訓(xùn)練。術(shù)后第1天起，鼓勵(lì)患兒吹氣球，3次/d，5min/次，或者吹口琴、小喇叭等，促進(jìn)肺擴(kuò)張[9]；同時(shí)指導(dǎo)患兒深呼吸、有效咳嗽、排痰等肺功能鍛煉。④活動(dòng)指導(dǎo)。為避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致分泌物墜積而引發(fā)肺部感染及肺不張，待患兒生命體征平穩(wěn)后，鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)。本組31例患兒于術(shù)后第1天開(kāi)始下床活動(dòng)，其余5例因傷口疼痛于術(shù)后第2天下床活動(dòng)。

（3）疼痛的評(píng)估及護(hù)理

患兒因傷口疼痛導(dǎo)致咳嗽無(wú)力，易使分泌物墜積，從而增加肺部感染和肺不張的幾率，為此術(shù)后疼痛管理不可忽視。本組患兒術(shù)后均安置自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）靜脈輸注曲馬多和格拉司瓊予以鎮(zhèn)痛，其藥物劑量由麻醉醫(yī)生根據(jù)患兒術(shù)中麻醉藥物用量及體重確定。術(shù)后常規(guī)對(duì)患兒進(jìn)行疼痛評(píng)分，年齡≥8歲的25例患兒通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，年齡＜8歲的11例是通過(guò)面部表情評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)評(píng)分＞3分時(shí)予以安慰、疏導(dǎo)、提供更加溫馨舒適的環(huán)境或分散注意力比如聽(tīng)音樂(lè)、講故事、唱兒歌、畫畫等干預(yù)措施，當(dāng)評(píng)分＞7分時(shí)適當(dāng)?shù)亟o予藥物緩解疼痛。術(shù)后第1天疼痛評(píng)分＞7分者23例，評(píng)分3～7分者2例；術(shù)后第2天疼痛評(píng)分＞7分者15例，評(píng)分3～7分者10例；術(shù)后第3天，評(píng)分＞7分者1例，評(píng)分在3～7分者8例，＜3分者16例；術(shù)后第4天，疼痛評(píng)分均在3分以下。經(jīng)過(guò)以上方法，患兒均能很好地配合咳嗽，無(wú)肺炎的發(fā)生。

（4）高熱的處理

術(shù)后加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè)，測(cè)量體溫6h/次。本組患兒術(shù)后1d體溫均升高至37.3～38.7℃，即予以溫水擦浴、額頭貼退熱貼等物理降溫，4例體溫＞38.5℃者，口服布洛芬混懸液，12～14Kg患兒3mL/次，17～20Kg患兒5mL/次，22～26Kg患兒8mL/次，27～32Kg患兒10mL/次，＞32kg患兒按成人劑量給藥，15～20mL/次，若發(fā)熱不緩解可每隔4～6h重復(fù)用藥1次，24h不超過(guò)4次，同時(shí)輔以物理降溫。術(shù)后第3天36例患兒體溫均波動(dòng)在37.0～38.2℃之間，術(shù)后第5天均控制在37.5℃以下。

（5）引流管的護(hù)理

①根據(jù)術(shù)中膿液的多少，術(shù)后常規(guī)留置1～2根胸腔閉式引流管。本組24例患兒留置1根引流管，12例留置2根。常規(guī)于術(shù)后第3天開(kāi)始沖洗，1次/d，共沖洗2～3次。其中3例因術(shù)后第3天體溫仍＞38℃于術(shù)后第4天開(kāi)始沖洗。沖洗液為尿激酶10000U加生理鹽水20mL，夾閉引流管2～3h后再放開(kāi)，對(duì)于年齡較大的患兒夾管時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，本組1例12歲男患兒，夾管時(shí)間約達(dá)8h。夾管時(shí)注意觀察患兒有無(wú)氣急、胸悶等不適，并鼓勵(lì)患兒多翻身以促進(jìn)藥物的吸收。②拔管時(shí)間。根據(jù)引流液的多少而定，一般為術(shù)后8～10d，本組16例于術(shù)后8d拔管，8例于第9天拔管，12例于第10天拔管。

二、小結(jié)

患兒慢性膿胸病情變化快、胸闊小、呼吸頻率快、肺功能發(fā)育不全等特點(diǎn)，VATS術(shù)后發(fā)生肺部感染、出血、胸膜瘺、皮下氣腫等并發(fā)癥幾率較成人高。做好圍手術(shù)期的護(hù)理，尤其是加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理、重視術(shù)后肺功能鍛煉及疼痛管理、做好全程病情觀察及呼吸道管理是提高患兒VATS治療成效的重要環(huán)節(jié)，對(duì)安全有效地開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)具有重要的臨床意義。

作者：梁園園 馮黎維 席玲 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科