一、方法

1、方法

（1）成立課題研究小組課題組成員共８名，其中護(hù)理部副主任１名，腫瘤科護(hù)士長３名，腫瘤專科護(hù)士１名，在讀碩士生３名。

（2）文獻(xiàn)研究形成癥狀評估條目池

參照國家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（２００２年）及中華中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會《中醫(yī)胃癌診療指南》（２００７年）確立胃癌７個中醫(yī)證候，分別為脾胃虛弱、脾胃虛寒、氣血虧虛、胃熱傷陰、氣滯血瘀、痰濕凝結(jié)、肝胃不和。課題組在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，對胃癌的中醫(yī)護(hù)理癥狀進(jìn)行合并、修改、刪除等規(guī)范化處理形成條目池。胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀名稱參照《中國中醫(yī)藥主題詞表》、《中醫(yī)臨床術(shù)語證候部分》，采用目前相對公認(rèn)、規(guī)范的名稱。癥狀內(nèi)涵的界定，參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（ＧＢ／Ｔ１６７５１－１９９７）、中國中醫(yī)研究院組織編寫的《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》（趙金鐸主編）等進(jìn)行界定。課題組成員討論、修訂，初步擬定胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀評估條目４４個。

（3）癥狀評估條目指標(biāo)的篩選

采用德爾菲專家咨詢法對初步構(gòu)建的癥狀評估條目進(jìn)行篩選。研究組成員以面呈方式將咨詢表發(fā)給專家，請專家對癥狀條目的相關(guān)性和重要性作出判斷，對專家進(jìn)行２輪咨詢。咨詢表內(nèi)容包括①問卷說明。介紹課題的研究背景，研究目的、任務(wù)和填寫方法。②專家情況調(diào)查表。包括專家一般情況（年齡、職稱、工作年限、學(xué)歷等）；專家對問卷的熟悉程度及填表依據(jù)，熟悉程度分為：很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分別賦予１．０、０．８、０．６、０．４、０．２分。判斷依據(jù)為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)０．８分，理論分析０．６分，參考國內(nèi)外資料０．４分，直觀選擇０．２分。③問卷主體。７個一級指標(biāo)（胃癌７個證候，已參考相關(guān)文獻(xiàn)確定，不需專家作答），４４個二級指標(biāo)（胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀評估條目），請專家根據(jù)癥狀條目與證候的相關(guān)程度按完全相關(guān)、有些相關(guān)、有些不相關(guān)、完全不相關(guān)依次賦值４、３、２、１分進(jìn)行評價(jià)。設(shè)立專家意見欄，對條目進(jìn)行補(bǔ)充、修改。第１輪專家咨詢后，根據(jù)咨詢結(jié)果和專家意見，進(jìn)行補(bǔ)充和修改形成第２輪函詢問卷，如１４名專家建議脾胃虛弱證的“胃脘脹滿”修改為“胃脘痞脹”、１１名專家建議氣血虧虛證的“頭暈?zāi)垦?rdquo;拆分為“頭暈”、“目眩”等。第２輪專家咨詢后，依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，即同時滿足相關(guān)性賦值均數(shù)＞３．００、滿分比＞０．５０、變異系數(shù)＜０．２５的指標(biāo)予以保留。２輪調(diào)查后專家意見趨于一致，最終形成的“胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀評估類目”包含７個一級指標(biāo)、３７個二級指標(biāo)。３７個二級指標(biāo)中脾胃虛弱證６個條目，胃熱傷陰證５個條目，氣滯血瘀證４個條目，痰濕凝結(jié)證５個條目，肝胃不和證４個條目，脾胃虛寒證４個條目，氣血虧虛證９個條目。

2、臨床實(shí)證調(diào)查

２０１３年１～６月將經(jīng)過德爾菲法專家咨詢后確立的３７個胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀評估條目，對我院腫瘤內(nèi)科３個病區(qū)的胃癌患者進(jìn)行臨床實(shí)證問卷調(diào)查。采取自愿參加的原則，調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向被調(diào)查者講解研究目的、填表注意事項(xiàng)以及資料的匿名和保密性等。問卷完成后當(dāng)場回收，共發(fā)放問卷２１０份，回收２１０份，有效問卷２０３份，有效回收率為９６．６７％。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入ＳＰＳＳ１０．０軟件，采用描述性統(tǒng)計(jì)對咨詢專家的組成結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，運(yùn)用專家意見集中程度、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)對專家咨詢的可靠性進(jìn)行檢驗(yàn)；采用信度、效度檢驗(yàn)對指標(biāo)體系進(jìn)行考評。

二、結(jié)果

1、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

（1）專家積極系數(shù)

專家積極系數(shù)用問卷回收率表示。第１、２輪各發(fā)放問卷３０份，第１輪回收３０份、第２輪回收２９份，專家積極系數(shù)分別為１００％、９６．６７％。

（2）專家權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)（Ｃｒ）等于該指標(biāo)判斷系數(shù)（Ｃａ）和其熟悉程度系數(shù)（Ｃｓ）的算術(shù)平均值，即Ｃｒ＝（Ｃａ＋Ｃｓ）／２，一般認(rèn)為，Ｃｒ≥０．７０為可接受程度高。本研究中，專家判斷系數(shù)為０．９０６，熟悉程度系數(shù)為０．７８３，專家權(quán)威系數(shù)為０．８４５。

（3）專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)

采用肯德爾和諧系數(shù)（Ｋｅｎｄａｌｌ′ｓＷ）表示，評價(jià)全部專家對全部指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)為０～１，Ｗ越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。第１輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Ｗ）為０．２５８（Ｐ＜０．０５）；第２輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)（Ｗ）為０．４１７（Ｐ＜０．０５）。

2、信度

量表的內(nèi)部一致性最常用的檢驗(yàn)方法為Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數(shù)，大于０．７０則量表的內(nèi)部一致性較好。癥狀評估類目總的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數(shù)為０．９１２，胃癌７個證候的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系數(shù)分別為脾胃虛弱證０．８６３，胃熱傷陰證０．８８５，氣滯血瘀證０．８７４，痰濕凝結(jié)證０．８７１，肝胃不和證０．８５７，脾胃虛寒證０．８９２，氣血虧虛證０．８６７。

3、效度

（1）項(xiàng)目區(qū)分度分析

２０３份有效回收的臨床實(shí)證調(diào)查問卷中，癥狀評估類目總分最低６２分，最高１７２分。全部條目得分前２７％高分組和后２７％低分組進(jìn)行比較，ｔ檢驗(yàn)顯示高低分組在３７個條目上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Ｐ＜０．０５），表明全部條目均具有較好的區(qū)分度，將全部條目予以保留。

（2）結(jié)構(gòu)效度

一般認(rèn)為，公因子的累積方差貢獻(xiàn)率至少達(dá)到４０％，則該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度。對癥狀評估類目３７個指標(biāo)進(jìn)行探索性因子分析，其ＫＭＯ＝０．８７，Ｂａｒｔｌｅｔｔ′ｓ球形檢驗(yàn)值卡方為５．７３×１０３（Ｐ＜０．０５），適宜做因子分析。采用主成分分析法提取公因子，以特征值＞１作為標(biāo)準(zhǔn)，共提取７個公因子，７個公因子的累積方差貢獻(xiàn)率為７６．６９％。

三、討論

1、構(gòu)建胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀評估類目的意義

中醫(yī)護(hù)理學(xué)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽\(yùn)用整體觀念，對疾病進(jìn)行辨證施護(hù)，并運(yùn)用傳統(tǒng)護(hù)理技術(shù)與方法，對患者和人群施以照顧和服務(wù)，保護(hù)人類健康的一門應(yīng)用學(xué)科。中醫(yī)護(hù)理仍主要以經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理為主，中醫(yī)護(hù)理要獲得進(jìn)一步發(fā)展及國際上的認(rèn)可，必須大力推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工作。常見病中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是中醫(yī)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在要求，能夠使中醫(yī)護(hù)理的科學(xué)性得到充分的體現(xiàn)和廣泛的認(rèn)同。胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀標(biāo)準(zhǔn)化是胃癌中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化關(guān)鍵步驟，目前，對于胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀的認(rèn)知上尚存在諸多分歧，如中醫(yī)護(hù)理癥狀名稱不規(guī)范，癥狀采集調(diào)查表沒有經(jīng)過嚴(yán)格的信度、效度、反應(yīng)度檢測等，成為胃癌中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化過程中的難點(diǎn)。因此，構(gòu)建胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀評估類目是胃癌中醫(yī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化的首要任務(wù)，然后在“辨證”基礎(chǔ)上實(shí)施“同病異護(hù)”。

2、癥狀評估類目的

科學(xué)性采用德爾菲專家咨詢法研究的關(guān)鍵是選擇專家，專家的意見是否能代表該研究領(lǐng)域的權(quán)威觀點(diǎn)，是研究成功的重要保證。本研究的專家均來自于腫瘤相關(guān)臨床科室，大多數(shù)具有副高級以上職稱及碩士以上學(xué)歷水平；從事專業(yè)工作年限１０年以上占８０％，專家積極性、權(quán)威程度及專家意見一致性均較高，一定程度上保證了本研究的質(zhì)量與可靠性。本癥狀評估條目總的內(nèi)部一致性系數(shù)為０．９１２，胃癌７個證候的內(nèi)部一致性系數(shù)均大于０．７０；共提取７個公因子，累積方差貢獻(xiàn)率均大于４０％，提示具有較高的內(nèi)部一致性和結(jié)構(gòu)效度。

3、癥狀評估類目特色

（1）癥狀表述體現(xiàn)

中醫(yī)證候特點(diǎn)胃部疼痛是胃癌患者常見癥狀，中醫(yī)命名為“胃脘痛”，胃癌不同證候胃部疼痛的表述為：脾胃虛弱證“胃脘隱痛”，胃熱傷陰證“胃脘灼痛”，氣滯血瘀證“胃脘刺痛”，脾胃虛寒證“胃脘冷痛”，氣血虧虛證“胃脘隱痛喜按”（見表１）。中醫(yī)的癥狀，包括主觀癥狀與他覺體征，是人體發(fā)生病變的客觀反映及構(gòu)成中醫(yī)證候的基礎(chǔ)和辨證施護(hù)的依據(jù)。中醫(yī)的癥狀學(xué)概念相對寬泛，在建立和完善中醫(yī)癥狀學(xué)體系時，須考慮到中醫(yī)學(xué)的自身規(guī)律，不拘泥西醫(yī)癥狀學(xué)概念。胃癌中醫(yī)證候不同，胃部疼痛的特點(diǎn)亦不相同，癥狀表述時盡可能反映疼痛的程度、性質(zhì)，誘發(fā)及緩解因素等信息，以此來進(jìn)行診斷，鑒別診斷、實(shí)施護(hù)理、效果評價(jià)，上述表述形象地描述了疼痛的不同感覺、程度及證候特點(diǎn)。又如胃脹是胃癌患者皆具備的癥狀，癥狀評估類目中有“胃脘痞脹”、“胃脘脹悶”、“胃脘滿悶”、“胃脘脹滿”等表述，亦充分體現(xiàn)了中醫(yī)證候特點(diǎn)。

（2）癥狀與證候相結(jié)合，為辨證施護(hù)奠定基礎(chǔ)

本研究所形成的癥狀評估類目內(nèi)容分為兩部分，一是胃癌證候，二是胃癌癥狀，癥狀隸屬于證候之中，層次清楚，通俗易懂，實(shí)用性強(qiáng)。例如，胃癌脾胃虛弱證侯患者有胃脘痞脹、胃脘隱痛、乏力、納谷不香、大便溏薄、嘔吐宿食６種癥狀。這樣的內(nèi)容結(jié)構(gòu)為辨證施護(hù)奠定了基礎(chǔ)。由于胃癌患者病程較長，具有復(fù)雜的演變過程，早、中、晚期不同階段證型互有異同，而且手術(shù)、化療、放療等治療措施對機(jī)體會產(chǎn)生較大的影響導(dǎo)致證候、癥狀的變化。因此，胃癌中醫(yī)護(hù)理是一個動態(tài)過程，護(hù)理過程中須跟蹤證候的變化，把握胃癌發(fā)展或治療過程中的證候演變規(guī)律，及時針對新出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行辨證施護(hù)，即首先確定患者表現(xiàn)“什么癥狀”，再確定是“什么證候”，進(jìn)而制定護(hù)理措施。

四、結(jié)語

由此可見，胃癌中醫(yī)護(hù)理不能脫離證候，否則體現(xiàn)不了辨證施護(hù)的特色，在構(gòu)建癥狀評估類目時需癥狀與證候相結(jié)合，才有臨床實(shí)際意義。本研究應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建胃癌中醫(yī)護(hù)理癥狀評估類目，并進(jìn)行臨床實(shí)證調(diào)查驗(yàn)證其具有較好的信效度，具有較高的可信性和科學(xué)性，為制定胃癌標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)護(hù)理方案奠定基礎(chǔ)。本研究尚存在癥狀指標(biāo)量化分級未完善的不足，還有待進(jìn)一步研究。

作者：梅思娟 段培蓓 王曉慶 楊麗華 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)