一、常規(guī)MＲI與SVD

1、病灶負(fù)荷測量

MＲI的T2加權(quán)相和FLAIＲ相被廣泛用于定量檢測WMH病灶負(fù)荷?？v向隊列研究提示，MＲI可以觀察到WMH隨著時間的進(jìn)展。Whit-man等2001年在一項針對早期融合或融合的WMH和步態(tài)異常的健康人群縱向研究中發(fā)現(xiàn)，在平均4年的隨訪期后，人群平均WMH體積從(3．1±2．5)ml增加到(4．2±3．5)ml(P＜0．05)。2006年一項納入有血管病史或是存在吸煙、高血壓、糖尿病這些危險因素受試者的研究顯示，在這些人群中，深部WMH(DWMH)和腦室周圍WMH(PVWMH)在基線時的平均值分別為(1．11±1．65)ml和(4．12±8．49)ml，而在3年隨訪時，兩者分別增高至(1．53±2．16)ml和(5．75±9．99)ml(P均＜0．0001)。可見，在血管病高危人群中，WMH的進(jìn)展速度更快。2003年，Schmidt等報道了奧地利卒中預(yù)防研究隨訪6年的結(jié)果。研究對WMH進(jìn)行了分級，包括無病灶、點狀病灶、早期融合病灶與融合病灶，結(jié)果顯示，基線時沒有病灶和只有點狀病灶的受試者其病灶進(jìn)展的趨勢很小，而存在早期融合和融合病灶的受試者在6年隨訪時病灶體積分別增加了2．7cm3(IQＲ0．5～5．9)和9．3cm3(IQＲ7．1～21．0)，并且病變進(jìn)展只與基線時病灶級別有關(guān)。因此，點狀的白質(zhì)病變有可能是良性不進(jìn)展的，而早期融合和融合病灶則具有進(jìn)展性。當(dāng)然，這一結(jié)果仍需要進(jìn)一步的驗證，但也證實了MＲI所檢測到的WMH病灶負(fù)荷確實會存在進(jìn)展。然而，對于WMH病灶負(fù)荷與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性目前仍處在研究中。雖然有研究表明，WMH與認(rèn)知下降有關(guān)，但其相關(guān)性并不是很顯著，并且只對一般健康人群有作用，而在認(rèn)知障礙的高危人群中并不明顯。這可能與研究設(shè)計有關(guān)，因為大部分研究只考慮了WMH的情況而未衡量SVD的其他表現(xiàn)。另一方面，T2加權(quán)相上的高信號指示反映了含水量的增加，無法將中斷腦白質(zhì)纖維束的輕度受損組織從更為嚴(yán)重的白質(zhì)病變區(qū)域中區(qū)分開來，因為認(rèn)知功能下降可能是由于皮質(zhì)－皮質(zhì)和皮質(zhì)－皮質(zhì)下白質(zhì)纖維束的中斷導(dǎo)致。

2、腔隙性梗死

腔隙性梗死大部分都是無癥狀的，只是在常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。舊腔隙性梗死導(dǎo)致組織損失和空洞形成，在MＲIT1加權(quán)相或FLAIＲ相表現(xiàn)為低密度病灶。0．3cm或0．5cm的下限目前已被廣泛用于區(qū)分腔隙性梗死和較小的血管周圍間隙。而上限一般定在1．5cm或2cm，用于區(qū)分其他疾病特別是紋狀體內(nèi)囊和栓塞性皮質(zhì)下梗死。腔隙性梗死可以表現(xiàn)出多種臨床癥狀，而沉默腔隙性梗死目前也被認(rèn)為可能與認(rèn)知功能下降有關(guān)。近來已有研究方法能夠通過分段的T1加權(quán)相圖像對單一梗死體積進(jìn)行更為準(zhǔn)確的定量，研究發(fā)現(xiàn)，在伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)患者中，有7%觀察到的認(rèn)知功能的變化是由于腔隙性梗死病灶的體積所導(dǎo)致，而這一發(fā)現(xiàn)是獨立于對認(rèn)知功能影響較大的腦容積而單獨作用的。因此，在今后的研究當(dāng)中，可能能夠更為準(zhǔn)確地定義計算腔隙性梗死病灶的體積變化，從而更好地判斷其與臨床表現(xiàn)，特別是癥狀進(jìn)展與預(yù)后方面的相關(guān)性。

3、其他

由于SVD是血管性癡呆的重要原因之一，因此能否發(fā)現(xiàn)SVD的影像學(xué)指標(biāo)作為血管性癡呆臨床試驗療效的檢測指標(biāo)也成為研究者討論的熱點。腦容積因其和認(rèn)知功能之間的相關(guān)性，也被納入到SVD相關(guān)指標(biāo)的研究中。MＲIT1加權(quán)相能夠很好地測量腦容積，大多數(shù)研究使用標(biāo)準(zhǔn)化大腦體積或腦實質(zhì)相對于顱內(nèi)體積的分?jǐn)?shù)作為絕對腦量的估計。在正常中老年人群中，腦容積的萎縮速度大約在每年0．4%～0．5%，而在SVD患者中，其速度大約在0．4%～0．9%，在CADASIL患者中速度更快，多大于1%。有研究也表明，腦容積與認(rèn)知功能相關(guān)，并且這一相關(guān)性獨立于其他SVD的影像學(xué)指標(biāo)。因此，腦容積可能也是可以衡量SVD疾病嚴(yán)重程度以及進(jìn)展的指標(biāo)。需要注意的是，腦容積并不是SVD的特異性指標(biāo)，因此仍需結(jié)合SVD的其他影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究。除此之外，血管周圍空間的擴(kuò)大也逐漸被認(rèn)為與SVD有關(guān)。血管周圍空間的擴(kuò)大是指在半卵圓中心、基底節(jié)和海馬中發(fā)現(xiàn)的動脈和小動脈周圍的點狀高信號。vanSwieten等發(fā)現(xiàn)，這一在T2相上顯示高信號的病灶在60～69歲老年人中出現(xiàn)率為10%，而在80～89歲人群中可以達(dá)到50%，并且其出現(xiàn)與否與SVD有關(guān)。但其臨床相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

二、新型MＲI和SVD

1、大腦微出血(CMB)

CMB是指正常(或接近正常)的腦組織中慢性血液產(chǎn)物的小病灶。隨著20世紀(jì)90年代早期到中期MＲI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及MＲI軟件和硬件的發(fā)展，CMB的研究取得了顯著的進(jìn)展，MＲI檢測CMB的靈敏度取得了明顯改善，增強(qiáng)了其檢出率，在社區(qū)老年人口中CMB的檢出率高達(dá)11．1%～23．5%。人口為基礎(chǔ)的MＲI分析也提出了正常老化和年齡相關(guān)性SVD無癥狀階段之間的相關(guān)性，如高血壓血管病變和腦淀粉樣血管病(CAA)。Greenberg等在2009年對CMB的檢測技術(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及其臨床解釋進(jìn)行了總結(jié)，指出CMB似乎是一個可以通過T2加權(quán)成像技術(shù)明確檢測到的病理損傷，并且具有高靈敏度(特別是使用新的MＲI的方法)、高可靠性(通過仔細(xì)的圖像判讀以及CMB偽像的考慮)和高特異性(常規(guī)T2加權(quán)成像已被證實，仍有待建立新方法)。目前用于檢測CMB最敏感的技術(shù)是T2加權(quán)梯度召回的回波(GＲE)。GＲEMＲI低強(qiáng)度的區(qū)域通常比實際含鐵血黃素沉積的區(qū)域更大，這被稱為“暈染效果”。這種效果的程度取決于MＲI數(shù)據(jù)采集參數(shù)，因此，在直接比較不同的研究中無效信號大小時需要謹(jǐn)慎。最近，使用具有亞毫米空間分辨率的三維GＲEMＲI比傳統(tǒng)的二維GＲE掃描更能檢測到更多的CMB。因此，隨著MＲI技術(shù)的發(fā)展，對于CMB的研究也會更加準(zhǔn)確。

2、白質(zhì)組織結(jié)構(gòu)

由于SVD與認(rèn)知的相關(guān)性日益得到確證，與認(rèn)知功能密切相關(guān)的白質(zhì)組織結(jié)構(gòu)的測量對于SVD患者來說也變得極為重要。彌散張量成像(DTI)是通過在6個以上不同的方向應(yīng)用擴(kuò)散梯度測量隨機(jī)三維平移運(yùn)動的水分子而產(chǎn)生的二維圖像，從而能夠獲得腦白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)的定量數(shù)據(jù)。從傳統(tǒng)上來說，DTI能夠獲得2個參數(shù):各向異性分?jǐn)?shù)(FA)和平均擴(kuò)散系數(shù)(MD)，前者是評價擴(kuò)散方向性的指標(biāo)，因此是白質(zhì)纖維束完整性的標(biāo)志物;后者是衡量擴(kuò)散程度的指標(biāo)，對白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)損壞敏感。研究表明，DTI對SVD的病灶很敏感，并且在T2加權(quán)相上看上去相似的白質(zhì)疏松結(jié)構(gòu)在DTI上可以有完全不同的特征。在散發(fā)SVD和CADASIL患者中都發(fā)現(xiàn)了MD的增加和FA的降低。既往研究也體現(xiàn)了DTI在探索SVD與認(rèn)知相關(guān)性中的重要作用。Patel等總結(jié)發(fā)現(xiàn)，MD與FA均與認(rèn)知特別是執(zhí)行功能有很強(qiáng)的相關(guān)性。Nitkunan等的縱向研究中也發(fā)現(xiàn)，相較于T2相病灶體積和腦容積，DTI對于短時間內(nèi)的變化更為敏感。但其與認(rèn)知變化的相關(guān)性仍需縱向研究證實。最近，更復(fù)雜的基于體素的技術(shù)已經(jīng)被用于在正常老化和SVD患者中研究DTI變化的空間模式。更新的技術(shù)如以纖維束為基礎(chǔ)的空間統(tǒng)計可能較標(biāo)準(zhǔn)的基于體素的統(tǒng)計方法更具有潛在的優(yōu)勢。跟蹤技術(shù)已經(jīng)提示，特定白質(zhì)纖維束的完整性與工作記憶有關(guān)。這些技術(shù)可能有助于對SVD患者中特定的白質(zhì)通路損害與個體認(rèn)知缺陷之間關(guān)系的進(jìn)一步理解。

3、其他

采用氙氣清除率和正電子發(fā)射斷層掃描等多種技術(shù)進(jìn)行的腦血流量(CBF)和灌注研究發(fā)現(xiàn)，SVD患者中白質(zhì)的腦血流量減少，特別是如果患者存在白質(zhì)疏松癥或臨床癡呆，而灌注MＲI也證實了這一點。Markus等使用基于對比度的外源性灌注法發(fā)現(xiàn)，在有腔隙性梗死以及放射狀白質(zhì)疏松癥的患者中，所有的白質(zhì)區(qū)域均存在腦血流量減少，但灰質(zhì)沒有類似發(fā)現(xiàn)。其病理機(jī)制目前仍不是很明確。今后需要利用定量灌注技術(shù)開展前瞻性研究，以確定是否低灌注能夠使白質(zhì)疏松區(qū)域進(jìn)展。然而，使用外源性灌注技術(shù)的CBF難以量化，以及重復(fù)掃描測量相對低的重復(fù)性，使得這樣的研究具有很大的挑戰(zhàn)性。近年來，對比增強(qiáng)MＲI也開始被用于研究血腦屏障滲透性。研究報道，不僅在T2相上的白質(zhì)病變，同時在正常表現(xiàn)腦白質(zhì)(NAWM)中也發(fā)現(xiàn)滲透性增加。并且，對比度信號增強(qiáng)的程度與白質(zhì)疏松的程度相關(guān)。這一結(jié)果驗證了SVD伴白質(zhì)疏松患者中存在血管內(nèi)皮功能障礙的假說。血腦屏障滲透性的增加可以導(dǎo)致血漿成分漏出到血管壁和周圍的腦組織，促進(jìn)血管壁的損傷和腦實質(zhì)損傷，后者直接引起了白質(zhì)疏松。

三、結(jié)語

在臨床實踐中，常規(guī)MＲI對診斷和評價SVD及其嚴(yán)重性起著至關(guān)重要的作用。T1加權(quán)相的腔隙性梗死和T2加權(quán)相的白質(zhì)疏松是SVD的重要診斷指標(biāo)。然而，傳統(tǒng)的成像有一定的局限性，并且與臨床參數(shù)包括認(rèn)知的相關(guān)性不強(qiáng)。新型MＲI序列對理解SVD的發(fā)病機(jī)制和開發(fā)替代標(biāo)記物提供了重要的進(jìn)展，但是由于其耗時和分析困難，目前還很難為臨床使用。同時需要注意的是，目前對于SVD的MＲI研究尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的技術(shù)方法與定義。因此，影像學(xué)在SVD研究中的應(yīng)用還存在很多的空間以待開發(fā)。

作者：武劍 宋海慶 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科