一、護理

１人員安排

按職稱、學(xué)歷、工作年限、工作能力、分層使用，各層均管病人，變小組為個人，強化基礎(chǔ)護理責(zé)任制，縮短護理服務(wù)半徑。避免機械僵化，尊重病人的需要因地制宜，因人而異。推行責(zé)任制整體護理，護士能級對應(yīng)、推行彈性排班、護士服務(wù)病人意識得以提高。

２基礎(chǔ)護理

堅持“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的宗旨。大多數(shù)老年病人生活自理能力差或完全喪失，需要有賴于他人的幫助，如何做好對老年病人的生活護理，盡快恢復(fù)其基本生活自理能力，這對促進(jìn)疾病的康復(fù)十分有利。我科使用《病人自理能力評估表》，評估內(nèi)容包括洗漱梳頭、清理指甲胡須、用餐、洗頭、洗腳、擦浴、大小便、床上活動、床下活動、翻身叩背、口腔護理、會陰護理等方面的自理能力；自理能力評估又分為完全依賴、部分協(xié)助、器械協(xié)助、完全自理４個級別。通過以上評估結(jié)果，根據(jù)病人實際情況，實施具體基礎(chǔ)護理服務(wù)，獲得滿意效果。

３心理護理

老年病人在患病時極易出現(xiàn)孤獨恐懼的心理狀態(tài)，尤其是骨折創(chuàng)傷者。同時老年人反應(yīng)遲鈍、接受能力差，針對老年病人的獨特特點，醫(yī)護人員要予以理解和支持，對待老人態(tài)度熱情，多與老人進(jìn)行交流，體會他們的想法，鼓勵家屬多陪伴老人。在治療、護理過程中耐心、細(xì)致多做解釋，操作時動作輕柔，給病人一種安全感、親切感，使之容易接受。另外，向病人及其家屬講解手術(shù)的相關(guān)知識，注意語言的通俗，使病人以積極的態(tài)度配合治療及護理。

４護患溝通和健康教育

護患之間良好的溝通是醫(yī)療康復(fù)過程中的重要環(huán)節(jié)。我科制定了專科特色的《護患溝通記錄表》內(nèi)容如下：入院介紹、飲食飲水、用藥、活動與康復(fù)、檢查治療、手術(shù)、出院指導(dǎo)等方面護士進(jìn)行健康宣教及護患溝通指導(dǎo)。通過以上詳細(xì)的溝通和健康教育工作實施，不僅可以使護士更好地了解病人的思想動態(tài)和健康問題，并給予及時的護理措施，減少了矛盾的發(fā)生；而且使護患之間建立起和諧的護患關(guān)系，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生，最終實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，使病人安全、舒心、滿意，加快了康復(fù)的步伐。

５積極控制合并癥

針對各種合并癥做好知識宣教。對于高血壓病病人要按時吃降壓藥，定時測量血壓，避免情緒過于激動等。對于糖尿病病人，除控制飲食外，還應(yīng)用降糖藥物將血糖控制在一定范圍內(nèi)，要注意胰島素用量，定時檢測糖尿病病人尿糖、血糖，避免酮癥酸中毒和低血糖。對于慢性肺部病變病人，要注意呼吸變化，保持呼吸道通暢，必要時低流量間斷給氧，遵醫(yī)囑使用祛痰劑、霧化吸入、抗生素抗感染治療。控制好合并心肺疾病病人輸液速度和量，避免心衰和肺水腫。３０例合并癥病人均得到了有效控制，如期開展手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

６專科護理

６．１病情觀察

因老齡病人合并癥多，各臟器的儲備功能減弱，反應(yīng)遲鈍，對于手術(shù)的應(yīng)激能力差，術(shù)后出現(xiàn)病情變化的可能性極高。故護士應(yīng)提高警惕，密切觀察病人生命體征及意識狀態(tài)，給予其心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧，按照優(yōu)質(zhì)護理分級護理級別認(rèn)真做好病房巡視工作，嚴(yán)密觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)及足背動脈搏動情況，并經(jīng)常詢問病人，以及時發(fā)現(xiàn)異常變化，如術(shù)后１２ｈ內(nèi)傷口出血（包括引流液和敷料上的血液）超過１０００ｍＬ，發(fā)現(xiàn)患肢腫脹以及顏色、溫度異常、足背動脈搏動微弱或消失等情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并配合處理。密切留意體溫和傷口有無紅腫等情況避免傷口感染。

６．２疼痛護理

通常情況下４％的病人術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛。因此，醫(yī)護人員應(yīng)密切觀察疼痛的情況。我們根據(jù)傳統(tǒng)的多種疼痛評估方法設(shè)計了一種直觀、好用的綜合疼痛評估表，做到了方便、及時、準(zhǔn)確的疼痛評估。采用多種方法分散病人注意力，如音樂療法、暗示療法等減輕疼痛；鼓勵變換體位、調(diào)整牽引、抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，以防患肢脹痛；嚴(yán)重時使用止痛劑如曲馬朵等藥物或自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）泵。同時不能忽視因傷口感染引起的傷口劇烈疼痛。

６．３預(yù)防感染

該手術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是感染，也常常是手術(shù)失敗的罪魁禍?zhǔn)住＜訌娛中g(shù)前后的護理是避免感染的關(guān)鍵。手術(shù)前指導(dǎo)并示范病人進(jìn)行雙上肢擴胸運動，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽，嚴(yán)格戒煙，合并呼吸系統(tǒng)疾病病人遵醫(yī)囑使用祛痰劑、霧化吸入、抗生素抗感染治療；另外注意保暖，密切觀察病人體溫變化，每日以淡鹽水漱洗口咽部，保持口腔衛(wèi)生，避免口咽部定植菌群下行感染；同時幫助病人正確改變體位，每次翻身并叩背以協(xié)助排痰；術(shù)后第２天即可指導(dǎo)病人抬高床頭３０°，半臥位有利于胸廓擴張，順暢呼吸。做好會陰清潔，多飲水，避免泌尿系統(tǒng)感染。維持傷口敷料干燥無污染，保持引流管通暢，更換引流袋時嚴(yán)格無菌操作，２４ｈ傷口引流液小于５０ｍＬ可拔管，一般引流管于２４ｈ～４８ｈ拔除。

６．４預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位

據(jù)報道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率為０．５％～３．０％，尤其是術(shù)后１個月內(nèi)［６］，因為此時的髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織和肌肉不足以對抗脫位的作用力。又由于老年人缺乏運動協(xié)調(diào)性和準(zhǔn)備性更易造成脫位。所以護士應(yīng)給予積極的預(yù)防措施，病人平臥位時患肢膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕，防止過度屈曲和伸直；同時兩腿之間放梯形枕，保持患肢外展３０°中立位，患足穿“丁”字鞋防旋轉(zhuǎn)；翻身時術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)不可屈曲，側(cè)臥于健側(cè)，兩腿間夾軟枕，防止患肢內(nèi)收；搬運病人時專人扶托患肢，保持髖關(guān)節(jié)伸直位，患肢外展中立位；密切觀察有無活動性疼痛，主動、被動活動受限，患肢異常內(nèi)旋、外旋或縮短，如有立即報告醫(yī)師給予處理。

６．５預(yù)防深靜脈血栓形成

深靜脈血栓是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為４０％～７０％，尤其老齡是深靜脈血栓發(fā)生的高危因素，故術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)：早期下肢腫脹、疼痛，皮膚顏色發(fā)白，進(jìn)而發(fā)紺、皮膚溫度升高，甚至出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，故術(shù)后病情觀察很重要。術(shù)后穿抗靜脈血栓襪子，抬高患肢１５°，使用下肢氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器，以利于血液循環(huán)；鼓勵病人術(shù)后即在床上進(jìn)行股四頭肌靜力收縮鍛煉，主動活動踝、膝關(guān)節(jié)，被動活動患肢，患肢按摩促進(jìn)血液循環(huán)；配以抗凝藥物如低分子肝素鈣的使用，可有效預(yù)防深靜脈血栓的形成。肺栓塞是常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見的致死原因。其發(fā)生率由于預(yù)防性使用抗凝藥物及早期活動明顯減少。

６．６二便的護理

術(shù)后由于病人臥床時間長，腸蠕動減弱，易引起腹脹、便秘、尿潴留。因此，護士應(yīng)指導(dǎo)病人利用床上拉手抬起健側(cè)的臀部，順勢把便器放入?yún)f(xié)助其床上大小便。做好飲食宣教，鼓勵多喝水，每日飲水２５００ｍＬ左右，多食新鮮水果、蔬菜，定時順時針按摩腹部，必要時行針刺療法或口服瀉劑，有效防止二便并發(fā)癥的發(fā)生。

６．７預(yù)防壓瘡

老年人血液循環(huán)差，治療時減少行動，容易使局部過久受壓出現(xiàn)壓瘡。因此，醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)協(xié)助病人正確的翻身及活動方法，并為病人準(zhǔn)備氣墊床，鼓勵其經(jīng)常抬臀，定期按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。另外，病人床鋪要干凈整潔，防潮防刺激物。教育家屬正確使用便器。對病人健康狀況進(jìn)行定時評估。注意病人飲食，要種類豐富、營養(yǎng)均衡、易消化。攝入高維生素、高蛋白，或可遵醫(yī)囑靜脈滴注營養(yǎng)物質(zhì)。

６．８康復(fù)訓(xùn)練

指導(dǎo)協(xié)助病人做好術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，對病人肢體功能恢復(fù)，至關(guān)重要。麻醉作用消失后即可開始股四頭肌和臀部肌肉等長收縮及踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。術(shù)后第２天可行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，屈髖＜４５°。術(shù)后第３天、第４天可利用床上拉手進(jìn)行引體向上運動，抬腿、直腿抬高，可床上坐起半臥位，注意床頭抬高應(yīng)＜３５°，膝關(guān)節(jié)最大活動度９０°，髖關(guān)節(jié)２５°～９０°。術(shù)后５ｄ～７ｄ可指導(dǎo)老人上下床—站立—坐位—扶助行器短距離行走訓(xùn)練，注意始終防止髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。術(shù)后３周可扶拐或助行器行走。鍛煉要因人而異、循序漸進(jìn)，逐漸增加運動量、強度及次數(shù)。鍛煉時將引流管夾閉，防止引流液逆流而引起感染。

６．９出院健康教育

睡姿：以平臥或半側(cè)臥，３個月內(nèi)避免患側(cè)臥，側(cè)臥時兩膝間放一厚枕頭，不能做床上屈膝。坐姿：３個月內(nèi)不能坐小矮凳，不能下蹲，不能盤腿，不能蹺二郎腿。行走和活動：６周內(nèi)患肢忌屈曲內(nèi)收及內(nèi)旋，６個月后棄拐并進(jìn)行簡單活動，如散步、游泳等。指導(dǎo)病人出院后長距離行走應(yīng)以車代步，不能爬陡坡不宜登山及長途跋涉，避免外傷及沖擊性鍛煉，如跳躍、奔跑等。避免彎腰屈髖撿拾物品，上身不能向前彎超過９０°，不提１０ｋｇ以上重物，以防術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位。日常生活中預(yù)防跌倒，控制體重，如出現(xiàn)患側(cè)髖部彈響聲、髖部腫脹、突然疼痛和活動受限、患肢縮短等現(xiàn)象應(yīng)立即就診。

二、結(jié)果

我院對５６例實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老齡病人，提供了科學(xué)、優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、滿意、放心的護理服務(wù)，保障了病人圍術(shù)期安全，合并癥得到有效控制，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，按計劃鍛煉達(dá)到如期目標(biāo)，均痊愈出院。通過以上優(yōu)質(zhì)護理工作的落實和實施，提供專業(yè)照顧，護士責(zé)任感增強；護患關(guān)系和諧；家屬陪護率降低；基礎(chǔ)護理合格率、病人滿意度、健康教育知曉率均得到提高，保障了醫(yī)療護理質(zhì)量安全。

三、討論

隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深入開展，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)容的不斷拓展和強化，實踐讓我們深切體會到優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)所包含的內(nèi)容涉及生活護理、病情觀察、用藥治療、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等多個方面。優(yōu)質(zhì)護理的核心是豐富的專業(yè)知識和嫻熟的專業(yè)技能；為病人提供最佳服務(wù)的關(guān)鍵是良好的服務(wù)態(tài)度及行為；提高病人滿意度的基礎(chǔ)是良好的護患溝通及人文關(guān)懷；健康教育是護士應(yīng)盡的義務(wù)。針對老齡全髖關(guān)節(jié)置換病人身體素質(zhì)差、機體抵抗力差、環(huán)境適應(yīng)能力差，術(shù)后易出現(xiàn)感染、髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成、心肺功能衰竭、呼吸系統(tǒng)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，護理內(nèi)容多、難度大、要求高的狀況，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)可縮短病人住院時間、保障病人順利康復(fù)。

作者：王曉穎 單位：徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院