一、風(fēng)險管理在工作程序中的運用

1.系統(tǒng)和工作分析

系統(tǒng)和工作分析要詳細(xì)清晰列出工作程序編寫和實施所涉及的硬件、軟件、人員、環(huán)境相互間的影響，以及程序中全部作業(yè)流程的所有接口及責(zé)任界面，直到足以識別危險源和進(jìn)行風(fēng)險分析。系統(tǒng)和工作分析主要包括以下幾個方面：1）程序所涉及的參考文件，如適航法規(guī)、上級手冊、關(guān)聯(lián)程序及公司管理要求之間的關(guān)系；2）編寫人員與參考文件之間的關(guān)系；3）工作流程與組織機構(gòu)的關(guān)系；4）工作任務(wù)流程的合理性；5）完成程序規(guī)定的工作任務(wù)所需資源，如人員、器材、設(shè)備/設(shè)施、環(huán)境與工作任務(wù)要求的符合性；6）影響工作的障礙因素（技術(shù)能力、系統(tǒng)效率等）。通過上述相互之間關(guān)系的分析，編寫系統(tǒng)和工作分析報告，為識別危險源做好基礎(chǔ)工作。

2.危險源識別

危險源識別是根據(jù)系統(tǒng)和工作分析結(jié)果以及安全保證提出的要求來識別危險源及其潛在后果的過程。危險源識別是風(fēng)險分析和評價的基礎(chǔ)，因此存在的危險源必須被識別、記錄和控制。危險源識別工具一般運用作業(yè)分析和流程圖、因果圖法、界面分析、故障樹分析等。工作程序的危險源識別一般采用對系統(tǒng)和工作分析進(jìn)行頭腦風(fēng)暴和流程圖分析法相結(jié)合的方式。

1）對系統(tǒng)和工作分析進(jìn)行頭腦風(fēng)暴：由管理者、程序編寫人員和執(zhí)行人員對系統(tǒng)和工作分析進(jìn)行的頭腦風(fēng)暴通常是非常有效的方法。上述人員都是與程序密切相關(guān)以及對程序內(nèi)容非常熟悉的專家，能夠非常準(zhǔn)確、有效的識別出危險源。

2）流程圖分析法：通過繪制流程圖并對其進(jìn)行接口、界面分析，此方法可為進(jìn)一步識別危險源提供詳細(xì)清晰的線索。流程圖能清晰地呈現(xiàn)出各個接口及責(zé)任界面存在的危險源，尤其是跨功能作業(yè)互動流程圖。跨功能作業(yè)互動流程圖（如例圖所示）由“起點”“、終點”“、決策判斷點”“、責(zé)任部門”等組成。與基本流程圖相比，跨功能作業(yè)互動流程圖在流程呈現(xiàn)時，是依據(jù)各單位的職責(zé)予以劃分的，可清晰明確各單位責(zé)任和接口，清楚說明各單位應(yīng)完成的作業(yè)以及這些作業(yè)如何在部門之間往來的情況。其特點是：接口清晰、責(zé)任明確、流程簡化，有利于優(yōu)化流程且易于識別危險源。因此跨功能作業(yè)互動流程圖是我們推薦的方式。但這種流程圖繪制要求較高、難度較大。所以很多人依然采用基本流程圖，即將工作項目依順序由上而下，以單一方向排列，主要是顯示工作執(zhí)行的順序，并以結(jié)構(gòu)性的方式顯示各大項作業(yè)與各細(xì)部作業(yè)的關(guān)系。

基本流程圖的缺點是不能呈現(xiàn)各單位的責(zé)任界面，不利于識別全部危險源。確定危險源的分析過程應(yīng)考慮工作程序從編寫到實施以及全部作業(yè)流程的各個組成部分，這樣才可以將工作程序及其運行環(huán)境中存在的危險源進(jìn)行全部識別。盡管識別出程序的全部危險源是不現(xiàn)實的，但與運行有關(guān)的重大的、可合理預(yù)見的危險源必須被識別。然后通過整理記錄形成危險源識別表，為下一步風(fēng)險分析和評價做好準(zhǔn)備。

3.風(fēng)險分析和評價

風(fēng)險分析和評價是將風(fēng)險分解為有害結(jié)果出現(xiàn)的可能性和該后果的嚴(yán)重性。工作程序的風(fēng)險分析和評價通常采取風(fēng)險矩陣和風(fēng)險值計算兩種方法結(jié)合，即對危險源后果的嚴(yán)重性及其發(fā)生的可能性進(jìn)行定量和定性的評判，確定風(fēng)險等級和可接受程度。風(fēng)險等級通常分為四個等級，等級越高，風(fēng)險越大。通過定量定性分析確定風(fēng)險的可接受程度，即四級（紅色）：不可接受三級（橙色）：限制運行--即有條件的接受二級（黃色）：緩解后可接受一級（綠色）：可接受在對危險源進(jìn)行分析和評價后，如果發(fā)現(xiàn)該危險源所涉及的主要因素超出可接受范圍，即風(fēng)險等級為二級或以上，需要修改工作程序，直到所有危險源都控制在可接受范圍，即使是存在“緩解后可接受”危險源，也必須重新修訂工作程序，直到所有危險源都控制在可接受范圍。這也是工作程序與其它工作實施風(fēng)險管理的重要區(qū)別。

4.原因分析

風(fēng)險分析不僅應(yīng)注重對嚴(yán)重性和可能性等級的界定，還應(yīng)進(jìn)行“根原因分析”，這是制定有效控制措施，將風(fēng)險降低至更低等級的第一步。在很多情況下，采用經(jīng)驗豐富的管理者及程序編寫者、實施者進(jìn)行頭腦風(fēng)暴等尋找降低風(fēng)險的最有效和經(jīng)濟(jì)的方法。此方法可以使程序的實施者參加到討論中，易于程序的落實。通過“根原因分析”制定有效控制措施，即風(fēng)險控制。

5.風(fēng)險控制

1）控制措施的設(shè)計與實施：在充分了解危險源、風(fēng)險和根原因后，應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險控制措施的設(shè)計與實施，即風(fēng)險控制。風(fēng)險控制是針對每個不可接受的風(fēng)險和經(jīng)緩解后可接受的風(fēng)險制定風(fēng)險控制措施并組織實施的過程。風(fēng)險控制措施一般分為規(guī)避措施和緩解措施。規(guī)避措施即改進(jìn)設(shè)計，消除危險源；緩解措施即設(shè)置防護(hù)手段，減少危險源后果發(fā)生概率或降低其嚴(yán)重性。風(fēng)險控制的基本原則是盡可能將風(fēng)險降至最低，以持續(xù)改進(jìn)安全狀況。針對工作程序風(fēng)險控制措施的實施，主要是指修訂程序，即理順作業(yè)流程或增加新的監(jiān)督控制節(jié)點、改進(jìn)培訓(xùn)、調(diào)整人員、改進(jìn)技術(shù)等。總之，將風(fēng)險控制措施加入到程序中，直到所有風(fēng)險都控制在可接受范圍。另外，控制措施投入使用前，必須評估控制措施是否有效及是否會對系統(tǒng)帶來新危險源，即衍生危險源，并對其進(jìn)行識別和控制。

2）控制措施的驗證：通過程序的實施來驗證其風(fēng)險水平的改進(jìn)情況，并持續(xù)對工作程序?qū)嵤┣闆r和實施環(huán)境進(jìn)行監(jiān)控，以評估措施的有效性。具體來講，其一，通過質(zhì)量審核發(fā)現(xiàn)程序執(zhí)行過程中存在的問題；其二，實施部門主動反饋實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議；其三，程序主管部門對實施背景和環(huán)境進(jìn)行監(jiān)控。工作程序的實施有其實施背景和環(huán)境，即使采取了有效的控制措施，隨著實施背景和環(huán)境的變化工作程序會出現(xiàn)新的危險源和風(fēng)險，因此工作程序應(yīng)實施動態(tài)管理，即根據(jù)上述情況的發(fā)生不斷對其進(jìn)行修改和完善。

二、工作程序運用風(fēng)險管理的益處

隨著工作程序風(fēng)險管理的不斷深入推進(jìn)，在實際應(yīng)用中取得了很好的收效。具體有以下幾個方面：

1.完善程序質(zhì)量，降低安全風(fēng)險

通過風(fēng)險管理，將識別出的不可接受的危險源通過完善程序得以消除。例如《航材入庫和出庫工作程序》，通過流程圖分析法發(fā)現(xiàn)“領(lǐng)出未用的消耗性器材退庫后”即結(jié)束工作，這將會使部分可用器材缺少相關(guān)歷史記錄，不能表明其是否處于可用狀態(tài)，管理上沒有形成閉環(huán)。針對該危險源進(jìn)行風(fēng)險分析并制定控制措施，即在作業(yè)流程中增加記錄環(huán)節(jié)“將退庫可用器材按照器材原批次在航材系統(tǒng)中完成退庫收料”，使流程形成閉環(huán)，消除了危險源，降低了安全風(fēng)險和運行成本。看似小小的環(huán)節(jié)，卻有重大意義。由此可見，程序的質(zhì)量對降低安全風(fēng)險和運行成本起到重要的促進(jìn)作用。

2.關(guān)注實際工作與程序的符合性，提高程序的可操作性

風(fēng)險管理的實施打破了程序僅編寫者及其領(lǐng)導(dǎo)參與的局面，使程序所有涉及部門和實施人員都能參與進(jìn)來，提高了程序的關(guān)注度和程序的可操作性。在實施風(fēng)險管理過程中，發(fā)現(xiàn)很多程序中的作業(yè)流程和實際操作不符合，通過風(fēng)險評估重新梳理流程接口、明確責(zé)任界面，確保實際工作與程序一致，提高程序的可操作性。

3.促進(jìn)程序的落實

在實際工作中我們發(fā)現(xiàn)很多程序的落實不到位，通過風(fēng)險管理找到根原因后制定了風(fēng)險控制措施，即增加程序編寫后的征求意見和各基層單位會簽環(huán)節(jié)，使程序的關(guān)注度大大提高。參與部門反饋意見逐漸增多，大家集思廣益，使流程既順暢又貼近生產(chǎn)實際；同時，加強了程序執(zhí)行前的溝通和分析力度，使程序在實施前得到各部門的認(rèn)可并做好執(zhí)行準(zhǔn)備工作，有利于程序的落實。

4.進(jìn)一步強化SMS管理全員參與的理念

工作程序是工程維修系統(tǒng)實施具體維修工作的基礎(chǔ)，程序涉及到公司的每位員工。通過程序風(fēng)險管理，使全員都能參與其中，進(jìn)一步強化了SMS管理全員參與理念，SMS管理理念日益深入人心，并得到更廣泛的應(yīng)用。

三、結(jié)束語

綜上所述，工作程序應(yīng)用風(fēng)險管理后，在管理上，由被動變主動，由事后變事前，由結(jié)果管理變過程管理；在法規(guī)的符合上，工作程序能更科學(xué)地滿足法規(guī)的相關(guān)要求；在操作層面，工作程序具有更強的可操作性。同時，通過風(fēng)險管理，程序的關(guān)注人群越來越多，按章辦事的意識大大增強，從根本上減少人為差錯的發(fā)生，降低安全風(fēng)險，提高安全管理水平，促進(jìn)機務(wù)維護(hù)工作安全生產(chǎn)和可靠運行。

作者：張硯麗 單位：中國國際航空公司工程技術(shù)分公司