一、臨床實踐教育的內(nèi)涵
（一）國外醫(yī)學教育基本模式
國外的醫(yī)學教育課程主要有三種：傳統(tǒng)學科式、以問題為中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系統(tǒng)式（organsystem）。傳統(tǒng)學科式是較系統(tǒng)完整的一種形式，有利于教學實施與管理。PBL教學模式進一步精簡課程，基礎醫(yī)學和臨床實踐聯(lián)系更緊密，學生早期接觸臨床，從臨床工作實際出發(fā)，培養(yǎng)學生獨立學習和解決問題的能力。器官系統(tǒng)式是按照人體解剖結構中的某一器官系統(tǒng)把相關課程結合起來，以加強學科間的聯(lián)系和減少課程間的重復，較好地解決了基礎課程與臨床課程結合的問題。
（二）早期臨床實踐的內(nèi)涵
臨床實踐是醫(yī)學生接受醫(yī)學教育的重要部分，是醫(yī)學生在臨床教師指導下在臨床教學基地進行和參與臨床診療活動，實現(xiàn)學習目的的一種醫(yī)學教育方式。早期臨床實踐的“早期”被定義為“傳統(tǒng)意義上的臨床實習期的前一階段，通常是指醫(yī)學教育的最初兩年”，“臨床實踐經(jīng)驗”是指“在社會的或者臨床的環(huán)境下與真正的（與模擬的相反）病人接觸”，以增強對健康、疾病或者癌癥和衛(wèi)生專業(yè)角色的理解。（四）早期臨床實踐教育的形式早期臨床實踐教育的形式多種多樣，根據(jù)實踐活動開展的時間分為課程內(nèi)和課程外兩種主要形式。課程內(nèi)早期臨床實踐活動的主要形式有：開展“臨床醫(yī)學導論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”課程，即在一、二年級的學生中開設“臨床醫(yī)學導論課程”；學習完基礎課程后即到醫(yī)院進行相應課程的觀摩，并且在節(jié)假日到醫(yī)院進行“預見習”。課程外早期臨床實踐活動的主要形式有：開展早期接觸臨床教育，讓低年級醫(yī)學生在節(jié)假日到社區(qū)和醫(yī)院進行觀察，并且對慢性病患者進行訪談、搜集病歷、對病人的病情進行檢測，以加強學生對疾病和病人的理解。
二、國內(nèi)外早期臨床實踐的現(xiàn)狀
（一）課程內(nèi)的早期臨床實踐活動
國內(nèi)外的一些醫(yī)學院校開始把早期臨床實踐活動作為課程教學的方式，如英國醫(yī)學教育的臨床階段與基礎理論的學習階段并沒有明顯的界限，各醫(yī)學院校開展不同的臨床實踐，幫助學生在實踐中更好地理解理論知識，提倡早期臨床實踐。為了培養(yǎng)學生的社會責任感和敬業(yè)精神，許多院校還專門開設醫(yī)學社會學、心理健康學等醫(yī)學人文課程，早期使用模擬情景下重復操作的教學方法來培養(yǎng)學生臨床操作的熟練程度。通過早期接觸臨床，觀察、了解基本醫(yī)療程序，提高醫(yī)學生的動手能力，培養(yǎng)醫(yī)學生主動與患者溝通和交流的技巧，增強醫(yī)學生博愛、人道的職業(yè)責任感。法國的醫(yī)學生在入校第二學年即開始接觸臨床醫(yī)療工作，每周見習2～3個半天（通常在上午），大學第四學年開始學習臨床課程至第六學年結束。香港的醫(yī)學院校在學生一進入醫(yī)學院學習醫(yī)學知識的同時就讓他們開始接觸病人，其課程設置由綜合課程、健康與疾病概論、系統(tǒng)課程和臨床實習組成。在第一學期的健康與疾病概論中，以真實臨床病例為基礎進行學習和討論；以臨床訪談（clinicalvisit）和床旁教學為主要形式進行實地見習與實習；在專門的臨床技能實驗室進行臨床技能的培訓和練習，逐步掌握有關技能。桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院在醫(yī)學生臨床實習前一年，采用周末到門診導診、晨間到病房參與晨間護理的方法對174名護理本科生實施了早期接觸臨床的預實習模式。結果表明在護理本科生中實施早期接觸臨床的預實習模式切實可行，實現(xiàn)了理論教學、臨床思維與學生溝通能力的培養(yǎng)于一體，縮短了臨床實習的適應期，提高了臨床實習的質量。
（二）課程外的早期臨床實踐活動
一些院校也采用課程外的形式進行早期臨床實踐教育。重慶醫(yī)科大學組織“螢火蟲志愿者服務隊”，在不影響正常教學和醫(yī)院正常診療秩序的前提下讓學生自愿參與到早期臨床醫(yī)療工作中，進行一定時間的社會實踐，培養(yǎng)其將理論聯(lián)系實際的臨床思維能力，加強其人文關懷理念和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。汕頭大學醫(yī)學院臨床技能中心選拔二三年級醫(yī)學生成立實驗組開展急救普及活動，期末采用相同的考核方式和內(nèi)容對實驗組和對照組的臨床技能和溝通技能進行考核。結果顯示實驗組學生的考核成績均高于對照組學生，活動的開展效果良好。北京大學護理學院在“護理學專業(yè)現(xiàn)狀與護士角色”課程中安排10個學時的臨床見習，學生對護士角色的認知和認同方面產(chǎn)生了積極的影響。南京醫(yī)科大學對部分新入學醫(yī)學生開展入學后第一次接觸臨床、感知醫(yī)學的實踐教育活動，組織新生參觀附屬醫(yī)院。并讓二年級學生參加醫(yī)院的“志愿者服務活動”，為患者提供導診、溝通、護送、取藥、維持秩序、陪護等服務工作。使醫(yī)學生提前了解醫(yī)生日常工作環(huán)境，增進對培養(yǎng)良好醫(yī)患關系重要性的認識，效果顯著，受到醫(yī)學生廣泛歡迎。
（三）課內(nèi)外相結合的早期臨床實踐活動
還有一些醫(yī)學院校早期臨床教育結合了課程內(nèi)外的多種形式，例如美國的許多醫(yī)學院校讓大學一年級的學生就接觸患者，學生被分散到各個診所，學習與病人交談的技巧，參觀后定期交流心得體會。基礎醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教育相互滲透，在基礎醫(yī)學學習階段滲透每周一次的臨床實踐課，為早期臨床實踐活動做準備。
三、早期臨床實踐活動的意義與趨勢
（一）早期臨床實踐活動的意義
傳統(tǒng)醫(yī)學教育忽視了臨床實踐的重要性，缺少對醫(yī)學生在臨床實踐方面的教育，這種培養(yǎng)模式已經(jīng)不能適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要。而“早期臨床實踐活動”的開展在一定程度上彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學模式的不足，其優(yōu)越性體現(xiàn)在很多方面。如避免純理論學習的枯燥，使學生能夠理論聯(lián)系實踐，激發(fā)學習積極性，及時掌握所學的知識和技能，提高臨床思維能力、動手能力、分析和獨立工作能力；培養(yǎng)學生的社會責任感和敬業(yè)精神，加強學生對醫(yī)患關系的認知，提高醫(yī)患溝通能力，增強醫(yī)學生博愛、人道的職業(yè)責任感和同情心，提高學生的綜合素質。學生早期接觸臨床，早期接觸病患，符合現(xiàn)代醫(yī)學教育的規(guī)律和趨勢，有助于醫(yī)學生早期感知臨床、熟悉醫(yī)療流程、體會患者感受，促使醫(yī)學生增強醫(yī)學人文素質、提高醫(yī)患溝通能力。
（二）早期臨床實踐活動的趨勢
早期臨床實踐是醫(yī)學教育改革的必然趨勢，國內(nèi)外的醫(yī)學院已相繼地開展了各種形式的早期臨床實踐活動，并且取得了一定的成績。2011年12月6日，教育部和衛(wèi)生部聯(lián)合在京召開全國醫(yī)學教育改革工作會議，會議指出實踐教學是保障醫(yī)學教育質量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，也是當前醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質量的嚴重“短板”。高等醫(yī)學教育要深化臨床實踐教學改革，推進實踐教學內(nèi)容和實踐模式的改革，強化實踐教學環(huán)節(jié)，早臨床、多臨床、反復臨床，提高醫(yī)學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力；要制定臨床能力培養(yǎng)標準，規(guī)范醫(yī)學生臨床能力培養(yǎng)，全面提高醫(yī)學生臨床實踐能力。但是，我國目前各院校所進行的早期臨床實踐活動都只處于探索實踐階段，并沒有全面實施早期臨床實踐。我國醫(yī)學教育模式只在四五年級才讓醫(yī)學生接觸臨床，已經(jīng)不能適應現(xiàn)代社會的需要，所以我國需借鑒國外開展的各種課內(nèi)外相結合的早期臨床實踐活動，實現(xiàn)醫(yī)學教育改革的目標。
（三）開展早期臨床實踐活動可能的方式
根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學院校已經(jīng)開展的早期臨床實踐活動，結合我國醫(yī)學教育現(xiàn)行模式和不同院校不同地區(qū)的實際，我國實施早期臨床實踐的模式，應該在不對現(xiàn)行醫(yī)學教育體制“大動干戈”的基礎上循序漸進的開展，這主要是因為我國醫(yī)學院校絕大多數(shù)是獨立于附屬醫(yī)院之上辦學的，醫(yī)院不辦醫(yī)學教育，而是后期參與臨床教學。此外，基礎醫(yī)學教師和臨床醫(yī)學教師在現(xiàn)代教育觀念、基礎與臨床結合意識、早期臨床教學能力及教學管理能力方面都不同程度的缺乏。因此，可以探索試行兩種方式，一是前期醫(yī)學課程內(nèi)的臨床實踐活動，如解剖學課程相關章節(jié)中安排到醫(yī)院外科見習手術，臨床教師參與共同教學，醫(yī)學導論課中安排學生到醫(yī)院見習門診、急診等醫(yī)療環(huán)境，或參與醫(yī)務志愿服務活動等。二是設置“早期臨床實踐”必修課，該課程時間可安排在一至三年級各學期的課余（含周末）或寒暑假期間。“早期臨床實踐”課程的特征應該是學生自主學習、自主觀察、體驗感受、教師引導，可以適當安排學生經(jīng)培訓后參加志愿者服務活動。總之，早期臨床實踐需要在醫(yī)學教育改革中逐步推行，摸索經(jīng)驗，形成制度和方法，才能有效增強師生們醫(yī)學教育的新理念，并利于全面推廣和實施。
作者：高婭 王錦帆 單位：南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院 第四臨床醫(yī)學院